款款精品，总有一款适合你之"肩关节脱位手法复位"

　　今天小明查阅了大量文献，手把手教你肩关节脱位手法复位，学会这些复位方法，轻松搞定肩关节脱位

　　肩关节脱位复位：款款精品，总有一款适合你

　　小明：师兄，我们在门急诊也经常遇到肩关节脱位，你给讲讲它的脱位机制和复位方法呗？

　　师兄：肩关节是人体活动最大的关节，包绕肱骨头的骨性结构少，关节窝浅，所以当关节受外力时很容易脱位。其中绝大多数的肩关节脱位（97%）是前脱位，肩关节前脱位可以进一步分为喙突下脱位和盂下脱位，而喙突下脱位是最为常见的脱位。2014年T Youm等人在AAOS杂志发表的《Acute Management of Shoulder Dislocations》，综述了11 种肩关节前脱位的复位方法。

　　小明：这些复位方法具体怎么操作，他们的出处在哪里？

　　师兄：好的。

　　Hippocratic 复位法：Hippocratic 描述了最早的肩关节脱位复位方法，它也是我们外科学第7版教程上介绍的复位方法，我们简称它为足蹬手牵法。术者将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引的同时外旋肱骨头。该方法不提倡使用，因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。但是我们身边很多临床医生甚至大牌教授都还在用……

　　Traction-countertraction复位法：患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外45°牵拉患肢。在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。当肱骨头被牵开时，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。

　　椅子复位法：患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。医生旋后位握持前臂，嘱病人慢慢站起。Noordeen首次介绍该方法时报道达到73％的成功率[1]。Westin 等人改良该方法[2]，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节 90°，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。在非麻醉状态下，他们使用这个方法的复位成功率达到了93%。

　　Kocher 复位法：患者取仰卧位或坐位，术者握住患肢并使患肘屈曲 90°。患者外展患肢并主动外旋肩关节 70-80°直至出现阻力。术者前屈患肢，通常肱骨头可以获得复位。该方法的复位成功率在 81% 至 100% 之间[3]。

　　Stimson 复位方法[4]：患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，捆绑重物进行牵引，一般从 5 磅（2.27 公斤）开始。还可以将患肘屈曲 90°以放松肱二头肌肌腱，或者医生轻柔的摇晃患肢。该方法的优势在于复位相对容易，而且避免了暴力牵拉。不足之处在于难以让俯卧位的患者镇静。

　　Milch 复位法[5]：患者取仰卧位或俯卧位，术者或者患者自己讲患者举过头顶。当肩关节完全外展时，术者沿肢体长轴轻柔牵引，伴轻柔外旋，即可复位。如果没有复位，将患肩在外展位牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤完成复位。

　　O’Connor等人 [6]改良Milch 复位方法，在非麻醉状态下，一次复位成功76 例肩关节前脱位，而且没有并发症。该手法特点是患者耐受好，无需镇痛，术者可以独立完成。个人强烈推荐。

　　Extemal rotation复位法：患者仰卧位或坐位，术者一手将患肢转向内收位，直至完全内收，另一手将患肢外旋，当外旋 70 至 100°时可以复位。该方法不会带来创伤并且易于操作，文献报道[7]的成功率在 78% 至 90% 之间，超过 80% 的患者不需要麻醉下进行复位。

　　Spaso 复位法：患者仰卧位，术者站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈 90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。文献报道的成功率在 68% 至 88% 之间[8]。

　　Eskmo 复位方法：患者侧卧位，术者握持患肢垂直牵引，将对侧肩关节拖离地面几厘米。维持这一位置几分钟直至完成复位。虽然这一方法易于操作，但是可能出现臂丛神经的过度牵拉。目前还没有关于 Eskmo 复位方法的数据报道。

　　Scapular Manipulation复位方法[9]：患者俯卧位，将患肢悬挂在担架旁边。术者一手予患肢轻柔的持续纵向牵引，同时另一手用拇指稳定肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推。复位的感觉很弱，甚至复位成功了术者和患者都感觉不到。但是该方法的主要缺陷在于需要较长的学习曲线。

　　FARES复位方法：Sayegh 等人[10]介绍了一种治疗肩关节前脱位的Fast,Reliable, and Safe (FARES) 复位方法。患者仰卧，术者站在患侧。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至 90°以后逐渐外旋患肢。通常外展120°时就会获得复位。笔者认为这种方法要比传统的复位方法易于操作。

　　小明：感觉真是款款是精品，总有一款适合我！！！收藏了，回头好好研究。师兄说了这么多前脱位的复位方法，如果遇到后脱位怎么办？

　　师兄：后脱位可以采用“两步复位法”，两步复位法[11]是先将肩关节下脱位转换成为肩关节前脱位，然后使用任何治疗肩关节前脱位的方法进行复位。术者站在患肢头部位置，用一只手将外展的患肢向外推，同时用另外一只手将肱骨髁向内推。该方法可以将肱骨头从关节盂下的位置解脱，并旋转到关节盂唇前方。

　　小明：复位成功后有哪些事项要交待患者注意？

　　师兄：笔者[12]建议最少要对患肢制动 3-4周，同时配合有限的物理康复治疗。康复锻炼从被动活动关节开始。对于肩关节前脱位的患者，在受伤后的 4 -6 周，应限制进行超过中立位的外旋活动，同时外展活动不能超过 90°。而对于肩关节后脱位的患者，在 4 - 6 周内应限制进行内旋活动。即刻开展肌肉的等距收缩练习以加强肩关节周围肌肉的肌力。当肌力和肩关节活动范围完全恢复并且没有疼痛的时候，患者可以重返体育活动。目前还不明确什么时间比较适合进行对抗性体育活动，但笔者认为患者在 2 个月内不应进行对抗性体育活动。

　　小明：复位后患肢仍有不适症状或者再次脱位的患者我们应该如何诊治？

　　师兄：对于闭合复位后 2-3 周仍有肩关节主动活动受限、肌力下降、持续性疼痛的患者，应考虑存在肩袖病变，需要进行 MRI 的检查[13]。那些年龄超过 40 岁的患者存在较高的肩袖撕裂的风险，尤其需要进行上述检查。当发生复发性肩关节脱位时应该进行 MRI 检查来评估潜在的病理解剖变化，如Bankart 损伤或者slap损伤。CT 则主要用于评估骨质缺损的患者，对于 X 线片或 MRI 上发现骨折时需要进一步行 CT 检查以明确骨折情况。