人工髋关节置换，髋关节稳定压倒一切

　　美国骨科医师学会年会2017年会（AAOS2017）于美国时间3.14～3.18在加利福尼亚州第二大城市圣地亚哥会议中心隆重召开。会议期间，芝加哥Rush医学院骨科DrScootSpore就人工髋关节置换问题，接受了丁香园采访。

　　DrSpore每年完成700例以上的关节手术，其中包括近150例翻修。目前是美国髋膝关节外科医生协会（AAHKS）member-at-large。

　　在笔者接受住院医生训练初始，老师经常这样要求——「先把事情做对，再把事情做好」。对于人工髋关节置换而言，如何避免初次手术后失败翻修是极其重要的。而对于术后髋关节脱位，是患者及医生面临的难题。

　　THA翻修原因：历史上THA术后翻修原因依次是无菌松动、聚乙烯磨损、髋关节不稳及感染；随着材料改进，固定方式的变化，手术层流及其它无菌措施的运用，感染依旧是一大原因。髋关节脱位在2009-2013年一项全美调查中跃居第一，其发生率在0.3%-10%不等，且脱位多发生于术后早期。不稳原因：1）患者体位；2）假体位置不良；3）软组织张力；4）撞击。女性、大转子骨折、翻修手术及后外侧入路被认为是危险因素。

　　如何在初次手术降低脱位风险呢？DrSporer谈到精准的假体位置安放（肢体长度，偏心距，撞击避免），软组织修复（关节囊修复及大转子转位增强）是最主要的。对于目前比较热门的双动杯（DualMobilityCup），对于某些高脱位风险的初次THA手术患者（肌张力障碍，发育不良）及翻新手术，是一个很好的选择。但不宜推广到所有初次手术患者，因其臼杯无螺钉设计可能影响初次稳定性。扩大的聚乙烯外杯可能增加容积磨损，远期效果还有待观察。

　　对于大直径股骨头的运用，并非越大越好。首先患者条件及假体设计限制了股骨头的直径，外科医生不能「削足适履」。其次，远期容积磨损，特别是头颈处的磨损值得关注。总体而言，初次手术应详细计划，精准手术，并不能把希望都寄托在假体上面。

　　关于生物固定型膝关节假体，DrSpore目前已使用该假体，并且Rush医学院已在今年AAOS壁报展示了3-5年随访结果；目前已有相关的报道生物固定型膝关节假体在5年左右的随访结果，发现较传统的骨水泥固定型假体，早期的失败率会更高一些。

　　分析这其中原因，患者选择是第一位的，对于年轻、骨量较好的患者，生物型假体是一个好的选择。避免骨松及重度肥胖患者。其二，假体设计是非常重要的因素，特别是胫骨侧假体，既往的设计没有Kell，影响了早期稳定性。目前新的假体已在此方面有了许多的改进，从他目前结果看，新的生物型固定假体设计有比较好的早期骨长入。DrSporer谈到，相比骨水泥固定假体，生物型手术时间缩短，远期假体松动的风险更低；但手术对假体安放需更精准，患者的选择也需更为慎重。