Injury：分期MIPO技术治疗合并骨筋膜室综合征的胫骨近端骨折

　　高能量损伤导致的胫骨骨折伴发急性骨筋膜室综合征的发生率为2%-10%。如果诊断和治疗不及时，会导致不可逆性肌肉坏死，神经血管损伤、肌肉挛缩以及永久功能丧失等。该种情况下如果行紧急切开复位内固定治疗，则术后伤口并发症的发生率会较高。

　　目前对于伴有软组织损伤的胫骨骨折推荐使用临时外固定支架固定，待软组织损伤完全愈合后，再更换为终末内固定。而伴有骨筋膜室综合征则的胫骨骨折则需要立即切开减压及外固定架固定，后期再更换为终末固定。早期的软组织损伤是否会影响骨折的愈合？筋膜切开以及外固定架钉道是否会导致伤口的感染？采用分期治疗是否会影响患肢的功能（患肢固定直至软组织完全愈合）？

　　目前关于这些方面的研究较少。本研究通过回顾性研究旨在探讨合并骨筋膜室综合征的胫骨近端骨折行分期MIPO治疗，对骨折愈合时间、功能效果以及感染率的影响。

　　2007年4月—2015年3月，对28例合并骨筋膜室综合征的胫骨近端骨折患者进行分期MIPO治疗，平均随访时间15.2月（范围：12-30月）。根据AO/OTA分型，41-A型（6例），41-C型（15例），42-A型（2例），42-C型（5例），其中有6例为开放骨折。受伤当时，如果确诊为骨筋膜室综合征，则进行筋膜切开减压+外固定支架固定治疗。

　　根据软组织的恢复情况（平均间隔37天），择期行更换内固定。更换内固定时，根据外固定架钉道情况进行分级：0级（3例），1级（12例），2级（10例），3级（3例）。根据影像学检查判断骨折的愈合和力线恢复，根据AOFAS评分和KSS评分评估患者的功能恢复情况。

　　根据体格检查和临床体征（如剧烈疼痛、感觉异常、牵拉痛、严重肿胀等）确定是否存在骨筋膜室综合征。如果确定则立即行内外侧双切口进行减压。术中注意筋膜切口位置应当偏后侧，以免影响终末内固定时MIPO的切口位置。外固定架固定于胫骨前侧，术中注意避开MIPO的切口位置。24例患者行跨膝关节外固定架固定，其余4例患者行单边外固定架固定。开放骨折患者同时行彻底的清创。术中如果发现有血管损伤，则需要进行修复。筋膜切口行负压封闭引流固定。随着软组织的肿胀逐渐减轻，切开的筋膜两端也逐渐在无张力条件下对合。待软组织完全恢复出现皮纹后，则行终末固定。此时关节骨折可以选择切开复位固定，胫骨干和干骺端骨折可以选择MIPO技术。

　　26例（92.8%）患者平均随访18.5周后（范围：10-53周），达到一期骨性愈合。2例患者发生骨不连，再次手术行自体骨移植后愈合。随访结束时平均KSS和AOFAS评分分别为94.8分和95.3分。其中1例开放骨折（Gustilo分型IIIC型）患者发展为骨髓炎，并伴有腓神经损伤。1例患者（Gustilo分型IIIC型）采用MIPO固定后，由于皮肤软组织条件较差，发生畸形愈合。研究发现：外固定架的固定时间以及钉道周围的软组织条件与感染的发生并无相关性。

　　本研究旨在探讨MIPO技术治疗胫骨近端（包括近端胫骨干）骨折伴发急性骨筋膜室综合征的有效性和安全性。早期软组织损伤对骨折愈合的影响目前还不确定，本研究结果发现其骨折一期愈合率较为满意（达到92.8%）。

　　本研究还发现骨筋膜室综合征与骨折不愈合之间没有显著的相关性，这与之前的文献报道一致。之前的研究报道发现，合并骨筋膜室综合征的胫骨骨折，其深部感染的发生率为36%，骨不连的发生率为9-18%。而本研究结果，除GustiloIIIC型开放骨折患者外，无1例患者发生深部感染或出现伤口并发症。本研究在进行治疗时，首先采用外固定支架临时固定，待软组织恢复后，再行更换内固定，并且取得良好的临床效果。Blair等报道筋膜切开减压的同时，从同一入路进行复位和固定，并早期闭合伤口或行植皮处理，结果出现深部软组织感染率高达20%。而本研究中的所有患者均在手术室麻醉满意的情况下进行筋膜切开减压治疗，筋膜切口要偏后，避开了MIPO的切口位置，以便行终末内固定，并且术中行负压封闭引流辅助治疗，以大大降低伤口感染的发生率。

　　本研究在等待软组织肿胀完全减轻后，所有的筋膜切口均能闭合，而且术中仔细分离以避免肌肉组织和皮下软组织发生粘连。因此本研究认为：筋膜切口不需要进行额外的覆盖或治疗，同样可以促进软组织的恢复和降低感染的发生率。此外，待软组织完全愈合后，采用MIPO技术进行治疗，有助于促进骨的愈合和降低感染率。

　　众所周知，骨筋膜室综合征主要发生于胫骨干区域，而不是干骺端。但是本研究结果却相反。之前有研究发现胫骨近端骨折后骨筋膜室综合征的发生率高达17%。最近的研究也证实胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征的发生率要高于胫骨干骨折和Pilon骨折。尽管胫骨干骺端周围的肌肉较少，但是高能量损伤会导致该区域筋膜室内压力增高，最终导致骨筋膜室综合征的发生。Halpern和Nagel等报道高能量损伤所致胫骨上1/3骨折时，会使前侧筋膜室的压力达到最高。此外，如果受伤当时伴有动脉的损伤，则血管修复后的再灌注也会导致筋膜室内的压力升高。因此对于胫骨近端和胫骨干骨折的患者，要高度怀疑发展为骨筋膜室综合征的可能。

　　本研究对于胫骨近端骨折合并骨筋膜室综合征的患者行分期MIPO治疗，取得满意的临床效果。并且可以显著降低深部感染以及软组织并发症的发生率。因此，术者推荐这种方法进行固定以降低并发症的发生率。