读懂风湿检查：抗核抗体的是是非非

　　抗核抗体的发现

　　抗核抗体（ANA）是一组将自身真核细胞的细胞核成分或细胞浆中的某些核蛋白和核酸等作为靶抗原的自身抗体的总称。

　　1957的Holman和Kunkel第一次用间接荧光免疫新技术更敏感的检测到针对细胞核的自身抗体。ANA性质主要是IgG，也有IgM、IgA和IgD，无器官和种属特异性。

　　迄今已相继发现20余种抗核内或胞浆中不同成分的ANA，总起来称为ANA谱。某些针对某一特定核成分的个别抗体，只在某一疾病中出现，成为诊断该疾病的血清标志性抗体。针对不同核成份的抗体在不同的自身免疫性疾病中出现不同组合，可形成各种疾病的特征性抗体谱。

　　抗核抗体的检测

　　ANA主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。在临床实践中，首先通过初筛实验，确定病人血清ANA是否阳性，再进一步检测各亚类ANA，对自身免疫疾病的诊断、鉴别诊断、疾病分型、疗效评价及预后判断都具有重要意义。

　　间接免疫荧光法是ANA初筛实验的标准筛查方法。采用间接免疫荧光法做ANA初筛实验，在荧光纤维镜下见到的细胞核有荧光着色为阳性反应。

　　如果将患者血清进行不同比例的稀释，可以做大致的ANA阳性的定量试验。当载玻片上一半以上细胞检测不到荧光时则达到了稀释终点，在这个终点之前的稀释度即是报告的ANA滴度。

　　ANA阳性的判定因底物不同而不同，如以常规的鼠肝或鼠肾为底物，≥1：16稀释为阳性；以核质丰富的Hep-2细胞（人喉癌上皮细胞）为底物，≥1：40稀释为阳性；复合片（Hep-2细胞及猴肝切片）≥1：100稀释为阳性。

　　抗核抗体与疾病

　　从临床来看，ANA抗体不仅可见于风湿病患者，也可见于非风湿病患者，甚至正常人也有一定比率。一般来讲，风湿病中ANA抗体滴度相对较高。

　　（1）风湿病：可见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、药物诱发的狼疮、混合性结缔组织病、硬皮病、干燥综合征及CREST综合征等等。

　　（2）非风湿病：主要有原发肺纤维化、原发肺动脉高压或石棉所致的肺纤维化等肺疾病；活动性肝炎、原发胆汁性肝硬化及酒精性肝病等肝疾病；白血病、骨髓瘤、淋巴瘤及自身免疫性溶血性贫血等血液病；寄生虫、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌或克雷伯杆菌感染等慢性感染性疾病；Ⅰ型糖尿病，多发性硬化，终末期肾病，器官移植后等其他情况。

　　（3）正常人：年龄越大，阳性率越高（>60岁的阳性率为20%～25%），但为低滴度。有系统性红斑狼疮、硬皮病或干燥综合征家族史的一级亲属，有近50%为阳性。

　　抗核抗体分型与疾病

　　ANA的荧光核型主要有5种，即均质型、斑点型、核膜型、核仁型及着丝点型等。

　　（1）均质型：多是由抗DNP抗体所引起，也可由核小体抗体和抗双链DNA抗体引起。高滴度主要见于系统性红斑狼疮患者，低滴度可见于类风湿关节炎、慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药物诱发的狼疮患者。

　　（2）斑点型：是由抗ENA抗体所引起。高滴度常见于混合性结缔组织病，同时也见于系统性红斑狼疮、硬皮病及干燥综合征等自身免疫性疾病。

　　（3）核膜型（又称周边型）：主要由抗dsDNA的抗体所引起。高滴度几乎仅见于系统性红斑狼疮，特别是活动期系统性红斑狼疮，其他自身免疫疾病很少见。

　　（4）核仁型：相关抗体是抗核仁特异的低分子量RNA等。高滴度对诊断硬皮病具有一定特异性，但也见于雷诺现象者，偶尔也出现于系统性红斑狼疮。

　　（5）着丝点型：主要的靶抗原是着丝点B抗原。见于局限性硬皮病及CREST综合征。ANA的荧光核型对鉴别诊断有一定的提示作用，但要明确是哪一亚类的自身抗体，必须做ANA谱系的检测。

　　抗核抗体定性与定量的意义

　　ANA阳性的意义需结合临床资料综合分析，ANA阳性并不能确立某种临床诊断，反之，ANA阴性也不能完全排除自身免疫性病。

　　（1）如果ANA滴度≥1：1000肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病，具体是哪一种疾病，要结合病史、症状、体征及其他实验室结果综合考虑来下结论。

　　（2）ANA的滴度越高，红斑狼疮的可能性越大，对诊断的敏感性为95%，特异性65%，因此，ANA检测是系统性红斑狼疮的最佳筛查试验；反之，ANA阴性对排除系统性红斑狼疮也有较大的意义。

　　（3）ANA滴度与自身免疫性疾病的临床活动性无相关关系，不能反映红斑狼疮等疾病的即时活动度。反应狼疮疾病即时活动度的最可靠证据是病人的症状、体征，其次是血常规、血沉、补体、尿蛋白，抗ds-DNA抗体、抗C1q抗体等。

　　抗核抗体对疾病的预测

　　ANA对疾病的发展可能有一定的预测价值，临床应多加考虑并灵活处置。

　　（1）对已确诊的狼疮患者来说，ANA滴度下降，可能提示未来大趋势变得不活跃。这种情况下，即使目前狼疮活动的即时指标高，采用了高强度的治疗，一旦病情活动度下降，应立即减少激素和免疫抑制剂用量，避免治疗的副反应。

　　（2）ANA滴度高，即使反映疾病活动度的即时指标偏低，予以降低疾病活动度治疗时，应该估计到未来疾病可能会进一步恶化加重，可适当予以强度略高的治疗，病情控制后，在减停激素同时，不宜完全撤掉羟氯喹及免疫抑制剂，否则，病情可能容易复发反弹。