四肢长骨骨缺损的临床分型及意义

　　通过文献回顾及医疗实践，扼要阐述对四肢长骨骨缺损定义、分型及意义的思考。本文借此抛砖引玉，引领专业内讨论和产生共识。

　　治疗现状

　　长骨骨缺损短、小者可采用自体骨移植、人工骨填塞或混合植骨即可完成，也可经肢体短缩手术，回收扩髓留取装置留取扩髓产物进行回植。当自身骨量不够时可加异体骨填充，但疗效不及自体骨移植。也可通过局部骨瓣转移实现填充。

　　对大多数严重的长段骨缺损来说，使用活骨、骨膜瓣或复合组织移植乃是治疗长骨骨缺损的最佳方法。用带血管的骨膜瓣复合移植或结合异体骨移植也具有良好疗效，但这也有不同结论。带血管蒂的骨及骨膜移植具有肯定的成骨能力，骨及骨膜切取后对供区损伤小，并发症少，且可根据受区需要塑型等优点，目前已较广泛地应用于治疗骨不连、骨坏死、陈旧性骨折和骨髓炎及骨肿瘤切除后填充骨缺损。上述治疗有其局限性，对真正大段骨缺损治疗往往也难满意，仍需更多治疗方法补充。

　　随研究进展，供选择供区越来越多，方法也越来越多，这种上肢与下肢的各种骨瓣、骨膜瓣、复合组织瓣均很丰富。这类临床论著着重于长段或大段长骨骨缺损治疗的最佳选择方法，但并没有对何为长段或大段骨缺损进行具体描述。

　　研究趋势及临床进展

　　短、小长骨骨缺损可常规手术完成，如:自体骨、同种异体骨、硫酸钙、冷冻骨及其他替代植入材料对骨缺损进行修复，还有加骨髓基质干细胞、不同的细胞因子等，加速骨缺损修复，而对大块骨缺损其疗效尚未令人满意。传统自体骨移植仍是目前最理想的骨移植材料，是骨移植的“金标准”。

　　临床上，下肢肢体短缩>3cm时将严重影响功能，而>4cm时则在处理上会有较大困难，故骨缺损在4cm以上即有带血供活骨移植适应证。骨缺损更大者或伴有软组织缺损、血管神经损伤时，其移植手术与方式都需将发生重大改变。带血管自体腓骨移植和大段异体骨移植是生物性重建的两种较复杂术式。因大段异体骨能够提供力学支撑，一旦与宿主骨愈合即可获良好结果。

　　但大段异体骨也有不愈合、易发感染及晚期异体骨吸收导致骨折等缺点。混合植骨和带血管骨膜与组织工程化骨联合移植也显示出良好前景，代表骨缺损显微外科治疗的方向。但由于组织工程化骨尚处于试验阶段，临床应用困难。这类论著则着重对骨缺损大与小作模糊概念描述，尤其对长与短有各自描述，差异较大，重点在诊疗经验和展望论述上。

　　显微技术应用

　　成功的活骨移植包括移植骨在内都具有良好生物活性和一定的力学性能，从而促进骨修复获得较好的临床效果。带血管的自体腓骨移植具有无须活化、断端愈合快等优点，其直径适合上肢肱骨、尺桡骨重建，不适合单独用于股骨、胫骨等负重部位的骨重建，有远期应力骨折风险。游离腓骨（皮）瓣移植修复上肢长段骨缺损可一期完成修复，且可同时解决软组织缺损。应用带双皮岛的串式腓骨瓣游离移植修复前臂尺、桡骨及皮肤联合缺损也是理想方法。另有专家采用自体带血管骨(膜)与同种异体骨组合联合移植治疗长段骨缺损，提供了另一种理想方法。

　　骨病致长骨骨缺损的治疗

　　长骨的近、远端是骨肿瘤最常发生位置。常有以下术式：异体骨复合人工关节（APC）、保留关节面的异体骨置换、定制假体、异体髁置换等。异体骨复合人工关节是国外学者最早报告的重建方法，多用于股骨近端、肱骨近端及胫骨近端。当骨肿瘤侵犯关节而失去保留关节机会时，用肿瘤切除加定制型人工关节置换是最常用方法;对于肿瘤远离关节而切除范围又大时，或肿瘤晚期患者要求姑息手术时，可选用节段型人工假体置换进行重建。定制型假体置换适合所有保肢手术失败、远期翻修和复发的病例。

　　Capanna等最早将两种（自体和异体）重建方法结合用于下肢长骨肿瘤切除后重建手术。李靖等用带血管自体腓骨复合大段异体骨用于四肢长骨恶性肿瘤切除后重建，带血管腓骨促进了异体骨与宿主骨愈合。杨运发认为其能加速异体骨活化，是修复长段骨缺损好方法。同时认为它是先天性胫骨假关节和股骨创伤后骨髓炎、假关节形成并肢体短缩畸形（包括多次手术史）治疗的好方法。缺损较大者，可选用经组合拼装的复合（组合）皮瓣一期行多个组织瓣组合移植具有优势。另有多人针对某些骨缺损通过创造条件一期或分期，利用单边外固定架进行骨段滑移术、骨延长术或Orthofix重建外固定支架固定（骨搬运）修复。

　　这类论著侧重骨病时由于伴有复杂的其他组织缺损或关节需要保留（保肢）时，为临床医师介绍了诸多方法和技术，但仍缺乏统一诊断或程度表述。

　　长骨骨缺损分型

　　分型必要性

　　长骨骨缺损定义、分型一直模糊不清。国人常以短、长段称之。何谓长段，文献中4～10cm均有人描述。作者认为须从长骨骨缺损病因、长度、波及范围、周围组织情况及继发性病理生理改变等诸多因素综合考虑分型，才能满足临床、学术需要。

　　分型

　　四度十分法分型：Ⅰ度：骨缺损长度≤4cm。有三个亚型:ⅠA：闭合损伤，无骨折错位；距离关节面较远；为非负重区，无骨不愈合、骨不连的危险；ⅠB：有开放（或感染、坏死）裂口但无软组织缺损，骨缺损距离关节面较远（≥2cm），系非负重区；有发生骨不愈合、骨不连可能。ⅠC：有开放（或感染、坏死）伤口，有明显污染；或合并严重软组织损伤的粉碎性错位骨折；系负重区；或离关节面较近（<2cm）而关节面完好；或有发生骨不愈合、骨不连危险。Ⅱ度：骨缺损长度4～6cm间。

　　有三个亚型：ⅡA：位于非负重区。以及长度≤4cm在内的波及关节面的骨缺损。ⅡB：系再次手术者或位于负重区；距关节面较近（<2cm）而关节面完好者；ⅡC：行二次或二次以上植骨手术；或位于负重区，距关节面近且波及关节面；因肿瘤复发须再次扩大手术者；骨缺损部位伴有皮肤软组织缺损或血管神经损害；伴有严重的开放（或感染、坏死）伤口。Ⅲ度：骨缺损长度≥6cm。有三个亚型：ⅢA：长骨缺损长度≥6cm但≤10cm者，骨缺损位于负重区域；骨缺损长度>10cm但<15cm，距关节面2cm之外非负重区（关节完好）；虽在6cm以内，但位于负重区且波及关节。ⅢB：长骨缺损长度>10cm，位于负重区，或侵犯一侧关节，但位于非负重区；或位于负重区波及关节（关节面完好）者；或反复复发，二次或二次以上手术者；合并有软组织缺损或（和）血管神经损伤者。

　　ⅢC：长骨骨缺损长度>10cm，估计自体活骨取骨量明显不足者；或伴有严重的软组织缺损及血管神经损伤；或同时伴有明显继发畸形，尤其下肢短缩畸形者；或骨缺损已累及关节面；或有反复多次的复发史或骨折史；

　　Ⅳ度：长骨骨缺损长度与软组织损伤均非常严重，现有的任何修复手段都有可能失败；或因病情等不容许施展大手术者；或患肢毁损已失去修复重建价值；或因骨缺损严重而患者拒绝任何修复手术者。

　　对分型扼要说明

　　（1）本分型不适合人工关节翻修术中骨缺损，因为假体翻修手术类型复杂。有独特的髋臼侧骨缺损分型和股骨侧骨缺损的多种分型；

　　（2）国外虽有类似分型，但大体也属概念化的，即美国创伤骨科协会（OTA）分型：I型，骨缺损少于此处骨骼直径的50%；Ⅱ型，骨缺损大于此处骨骼直径的50%；Ⅲ型，骨骼完全缺损。可见它是以周径缺损为主要描述的，因它与临床处理关切不大，另从文献看，罕有人再予以引用。

　　（3）现用的以骨缺损长度作为主要描述，也难以全面反映骨缺损程度。作者从简明出发，从描述习惯出发，从临床处理关切度出发，认为仍以骨缺损长度为主要标准符合当今习惯；

　　（4）用cm表述除了习惯上沿用外，还有简洁明了之理。若采用所占百分比的绝对值，虽符合科学性，但也带来计算方法阐述、对比繁琐和不合习惯等诸多问题；

　　（5）对上肢、儿童等患者，其长短问题有其特殊性和宽松性，故在描述上还是应以实际手术修复了的长度来进行表述；

　　（6）分型级别越高，其预后也越差。

　　定义及意义

　　定义

　　由创伤、肿瘤（骨肿瘤手术切除后骨缺损状况）、感染、骨不连、再骨折、先天畸形、异体骨移植吸收以及其他由医源性、继发性损伤引起的四肢长骨的两折段端端间骨丢失，且该骨丢失可导致骨与关节甚至周围软组织等发生继发性病理生理改变，继而遗留肢体的器质性或功能性障碍等，这种由于骨丢失引发的长骨骨缺损疾患常被称作四肢长骨骨缺损。

　　临床意义

　　①ⅠA、ⅠB分型者占居大多数，用肢体短缩矫正、游离自体骨或人工骨移植完成；而ⅠC型，可适当短缩、自体骨块植骨，其缺损较大者可通过混合植骨、活骨移植修复。

　　②分型为ⅡA，大都用自体或混合游离植骨即可解决，少数病例可局部转移骨瓣修复。而ⅡB者，须活骨移植手术修复。ⅡC者，应选血供较好的骨瓣、骨段、复合组织瓣修复或骨延长、骨搬运手术；也可通过短缩肢体或联合异体骨移植加自体活骨组织移植完成；伴有血管神经损害者，则用交腿或皮桥的骨组织瓣修复。

　　③ⅢA型者，骨缺损长度>250px但<375px，距关节面50px之外非负重区者，可选用血供好的骨瓣、骨段、复合骨组织瓣进行修复；骨缺损长度>150px但<250px者，位于肢体负重区时，可采用活骨移植或骨延长、搬运术进行修复；困难者，选用活骨移植、骨膜移植或结合异体骨移植手术。

　　④ⅢB型患者，可通过长段活骨移植或骨搬运术修复；也可通过节段异体骨移植或结合活骨或联合骨膜瓣移植完成；也可双股腓骨或分期完成骨与软组织移植完成。

　　⑤ⅢC型患者，可长段活骨联合异体骨或外加骨膜瓣移植完成修复；合并畸形者则另行矫形内固定或外固定或骨延长术；也可行保留关节面异体骨置换手术结合活骨或骨膜瓣移植修复；也可选用组合拼装的复合(组合)皮瓣一期行多个组织瓣组合移植。

　　⑥Ⅳ度者，只能通过异体骨复合人工关节、保留关节面异体骨置换、定制假体、异体髁置换等进行修复；定制型人工关节置换和节段型人工假体置换也是该型骨缺损的有效疗法。

　　从临床上看，Ⅰ、Ⅱ度骨缺损占据大多数，Ⅲ、Ⅳ度较少。十年来我院诊治长骨骨缺损719例，其中Ⅰ、Ⅱ度者占89.02%，余为Ⅲ、Ⅳ度。

　　科学分型的意义

　　对四肢长骨骨缺损进行临床分型，使诊断有规范化、模块化依据，在治疗上有着指导作用，使分型匹配于相对应的治疗方法。同理，它也利于循证、论文、学术等理论交流。