肩袖损伤的康复治疗是什么

　　肩袖损伤的治疗方案包括药物治疗、康复治疗和手术治疗，对于不同患者，如何选择合理的治疗方案，是应该关注的重点。

　　药物治疗

　　非甾体类消炎镇痛药物在肩袖损伤的康复治疗中占据重要地位，在明确诊断后应用，能加快肩关节功能恢复，起到一定辅助作用。局封治疗是把局麻药和类固醇药物的混合液注射于疼痛的部位，达到消炎、镇痛的目的。关节腔注射激素能促进炎症消退、缓解疼痛，疗效可持续近3个月，在此期间能有效地改善肩关节功能。也有在超声波定位下行局封治疗，更准确将药物注射入炎症或损伤部位。

　　康复治疗

　　1运动训练

　　在肩袖损伤康复中，手法及运动训练是常用的治疗手段。康复治疗手法及运动训练包括主被动关节活动、关节牵伸挤压、肌力、耐力和肌肉协调训练等。

　　EscamillaRF等[1]在2014年的一篇论著中，将肩袖损伤后康复分为四个阶段，分别是急性期、中间期、力量训练期和回归期。每期皆有目标、任务以及进阶要求，提出了一个明确的规范的治疗流程，对于临床工作具有指导意义。

　　急性期：主要目标为减轻疼痛和减轻炎症，改善姿势，维持关节活动度。训练内容主要包括：被动关节活动训练（肩关节的屈曲；在肩关节外展45°时，肩关节的内外旋，并逐渐增加到外展90°时的肩关节内外旋；水平面上的外展内收；钟摆训练）；力量训练（有节律的肩关节内外旋、屈伸、外展等肌力训练，如有疼痛，可以以等长训练为主；肩胛骨的回缩，下压，前伸训练，胸小肌的训练等）；同时要纠正姿势（对于一些习惯性姿势难以纠正的，可给予矫形衣辅助）；并且避免患肢举过头的动作。该阶段可以配合各种物理因子治疗如：冰敷（急性期过后改热敷），超声波，微波，激光，电刺激和直流电离子导入等能更好帮助完成该阶段目标。待疼痛减轻，肩关节稳定性增加，被动关节活动度正常，可以进入下一阶段康复治疗。

　　中间期：此期目标为肩关节全范围活动时无疼痛，肌力达到平衡，并且继续缓解疼痛、减轻炎症，并可增加前臂活动。主要包括：维持被动肩关节活动度（肩关节外旋90°外展，内旋90°外展，中立位外展内收90°，滑轮训练等）训练；关节松动术（继续在肩关节最紧的部分使用，从最初的自我牵伸开始，向下向前向后组合滑动）；力量训练（从部分活动范围过渡到全范围肩部活动，强调肩袖肌群和肩胛骨肌群（菱形肌、斜方肌等），比如空罐训练，侧卧时外旋训练，肩部全范围的外展，俯卧位水平外展，俯卧位伸展，俯卧位划船姿，俯卧位水平外展同时外旋。主要训练肱二、三头肌及下斜方肌肌力），此期允许部分功能性活动，可以短时间患肢过头活动，但不能负重。

　　力量训练期：改善肌力及肌耐力为此期主要任务，并维持肩关节的活动度，保持正确的姿势，同时逐渐增加功能活动的等级。主要包括：力量训练(轨道下内旋和外旋，小型哑铃在关节各轴向活动训练)同时关节活动度的维持。若能在肩关节全关节活动范围无痛活动，并且力量测试符合要求，临床症状无明显变化，对于普通患者来说，肩袖损伤已经达到临床痊愈。

　　回归期：主要为投掷项目运动员的回归性训练，该期目标以回归发病前生活及运动活动为主要任务。逐渐增加运动训练，如投掷，打网球，打高尔夫球。肩关节各轴向的自我牵伸及力量训练。强度大约为每周3次。

　　2物理因子治疗

　　在肩袖损伤治疗中，小剂量（0.2W/cm2左右）超声波能通过机械效应改变组织细胞的体积，减轻肿胀，改变膜的通透性，促进代谢物质的交换，改变细胞的功能，提高组织细胞的再生能力。

　　中小剂量微波能降低感觉神经兴奋性，放松肌肉，改善血循环，加速镇痛物质释放，从而产生镇痛效果。微波优点在于方便、无创、简单和镇痛效果明显，除有金属植入物，心律不齐，严重心脏病，肿瘤等禁忌证外无明显不良反应。

　　体外冲击波既往用于肾结石治疗。而近期越来越多地被用于骨不连、网球肘等伤病，其中也包括肩袖损伤。治疗仪发出能量震波，可以穿过体液和组织到达病灶，在进入人体后由于所接触媒介不同，其在不同组织的界面会产生不同的机械应力。体外冲击波具有无创和镇痛效果显著的特点，对钙化性肩袖损伤效果尤其明显。

　　3肌内效贴

　　肌内效贴是一项较新的治疗技术，因其材质上具有伸缩性，可促进皮肤下的血液和淋巴液的回流，减轻水肿，协助三角肌收缩，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，加强目标肌的肌力，帮助患者更好地完成康复训练。

　　手术治疗及术后康复

　　非手术综合治疗4—6w仍不能基本恢复肩关节的外展活动时，需接受手术治疗。手术分为开放手术、关节镜下手术及超声波定位下穿刺灌洗吸引术（可用于大部分肩袖炎及部分小撕裂患者）。

　　关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方法，即肩峰下减压成形和肩袖修补术，肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术，单纯肩关节镜下清创术。

　　肩袖损伤修补术后康复除时机的选取外，术后每阶段也有不同任务。SarahE[2]在2014年发表了肩袖修补术后康复指南。详述如下：

　　0—3周仰卧位肩胛骨平面上进行肩关节的前屈内旋外旋的被动关节活动度及主动辅助关节活动训练，上肢远端主动活动训练。肩胛骨牵伸训练，三角肌等长收缩，Codman运动，如肩胛骨及上肢远端关节活动正常进入下一阶段。

　　3—7周进行主动辅助肩关节活动训练，小范围关节活动及物理治疗师进行神经肌肉再教育，滑轮训练，在改进的中立位进行次最大等长内外旋训练，水疗等。如主动辅助肩关节在肩胛骨平面前屈140°、外展110°、内/外旋60°同时肩袖及三角肌活动时疼痛消失则进入下一阶段。

　　7—13周继续仰卧位关节活动训练，功能性内旋训练，肩关节及肩胛骨牵伸，仰卧位肩胛骨抗重前伸，加强肩袖肌肉训练，肩胛骨平面主动进行关节活动，闭链训练，肩关节灵活性训练等。如果疼痛或炎症基本消失、肩关节被动活动、肩袖肌及肩胛骨周围肌力明显改善、肩肱节律恢复正常，可继续后阶段训练。14周以后训练同保守治疗的力量训练期。