骨性关节炎的康复治疗

　　骨关节炎（OA）又称增生性骨关节炎、肥大性关节炎、软骨软化性关节炎等，是常见的一种关节炎，属于慢性关节疾病，多见于老年人。老年人膝关节炎约占10%，髋关节炎约占3%-6%。骨关节炎通常分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。前者因老年人的运动系统逐渐退变，关节常年用力不均，累及迁延后成慢性损伤，以下肢关节和脊柱为常见；后者常有先天性异常、创伤、关节不稳定等因素引起软骨的损伤，最终导致关节炎。

　　骨关节炎的病理主要表现为关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成，导致骨端硬化和周围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的疤痕化，邻近肌肉萎缩，以至关节不稳定、半脱位、屈曲挛缩。骨关节炎常累及手指、膝、髋关节和脊椎关节，也可以累及人体的其它关节。

　　骨关节炎临床症状：关节疼痛，始为钝性痛，且逐渐加重，休息后不能立即活动，关节出现僵硬状态，活动后减轻，活动过度又会产生摩擦痛，且与天气变化有关。检查可见到关节肿胀，肌肉萎缩，关节主动或被动运动时，关节内有摩擦音，并有不同程度的活动受限和肌肉痉挛。X线检查多数有异常发现，关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下有骨硬化和囊腔形成，后期表现为骨端变形，关节面凹凸不平，边缘有骨质增生。

　　康复治疗

　　随着年龄的增长，机体的老化是不能逆转的，所以不可能通过治疗完全恢复关节的功能。但是，早期及时正确的康复医疗能缓解疼痛，改善关节功能，避免或减少畸形，延缓病情的进一步恶化，有利于受损关节的修复。目前康复医疗主要采取综合治疗手段，其中包括残疾预防、药物治疗、理疗、体疗、支具与辅助器具和外科手术治疗等，但是强调以非手术治疗为主。

　　残疾预防

　　（1）患者应保持乐观情绪，消除精神上抑郁。对本病发展有影响的疾病（例如糖尿病、静脉曲张等）给予积极治疗。肥胖者应控制饮食，减轻体重以减少病变关节的负荷。

　　（2）关节保护措施：

　　①在同一体位下避免长时间负荷；

　　②维持良好姿势，以减轻对某一关节的负荷；

　　③活动时不应加重或产生疼痛，疼痛严重时避免活动负荷；改变必要的工作程序，以减轻关节应激；

　　④维持关节足够的活动范围和肌力；

　　⑤可使用合适的支具和辅助器具。

　　（3）采用能量节约技术，其原则是：

　　①应用合适的支具或辅助器具，以最大限度发挥其生物力学功能，在最佳体位下进行活动；

　　②改造家庭环境，以适应疾病的需要；

　　③调整休息与运动时间的关系；

　　④保持良好姿势，维持足够肌力；

　　⑤对不宜对抗重力的关节活动，可在消除重力的情况下进行。

　　药物治疗

　　（1）醋氨酚(扑热息痛）可作为治疗OA的首选药物，有良好的镇痛和解热作用，对胃肠道、肝脏、肾脏无明显的毒副作用，对有过敏史者较安全，且价格低廉。

　　（2）非甾体抗炎药是治疗OA的传统药物，例如阿司匹林、消炎痛、布洛芬，主张用中等剂量。但近来有些学者（例如Brandt，1993）对此持有异议。非甾体抗炎药物的不良反应的频率和潜在严重程度（如胃的病变、肾功能不足、神经系统并发症）在老年人较明显，应慎用。非甾体抗炎药可在患者对镇痛剂治疗反应不佳时使用。

　　（3）1%扶他林乳剂：患部外用。

　　（4）维生素C、维生素D：据报道维生素C和D有助于阻止关节炎的进一步发展。每日服用高于日常摄取量2-8倍的维生素D可阻止骨关节炎的发展，维生素C为抗氧化剂及Ⅱ型胶原合成的基本需要。

　　（5）玻璃酸钠注射液(透明质酸盐，商品名施沛特)关节腔内注射，每次2ml.，每周一次，5周为一疗程。能改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠的含量，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增强关节活动度。

　　理疗

　　通过理疗可止痛、消肿，减少增生骨质周围软组织的慢性渗出，防止病变发展，改善节关功能活动。

　　(1)直流电离子导入：选用醋离子或中药导入，极性随药物而变。衬垫法，电极置于患处，对置或并置，20min/次，1次/日，15-20次为一疗程。

　　(2)超短波：患部对置或并置，微热或温热量，15-20min/次，1次/日，12-20次为1疗程。

　　(3)磁热：脉冲电磁疗法或旋磁疗法，患区局部，20min/次，1次/日，15-20次为/疗程。

　　(4)红外线：患区局部照射，距离30cm左右，温热感，20-30min/次，1次/日，15-20次为1疗程。

　　(5)毫米波：患区局部照射，30-60min/次，1次/日，15-20次为1疗程。

　　(6)紫外线：患区局部照射，红斑量，隔日一次，3-5次为1疗程。

　　(7)低频调制的中频电疗：患区对置，选用止痛或改善血液循环的处方，15-20min/次，1次/日，15-20次为1疗程。

　　运动疗法

　　运动疗法能改善关节营养，增加肌肉的柔韧性、肌力和耐力。

　　(1)关节活动范围训练：初期缓慢进行，然后逐渐增加，直至病情允许的最大范围为止，10-30下1次，每日数次。

　　(2)肌力训练：关节无明显炎症渗出或不稳定时，进行10-30下/次。使肌肉出现轻度到中度酸痛为宜。轻痛时每日进行训练，抗阻运动隔日一次。

　　注意事项：

　　(1)运动训练应在疼痛限度内进行，避免对关节突然用力，每日适量步行是有益的。勿长期采用同一姿势，每小时应当有；5-10min改变体位。防止畸形发生，鼓励俯卧位，膝下不垫枕，坐时两腿不交叉。坚持每日运动，如偶因疼痛卧床休息，尽可能在卧床期间每日进行多次的每个关节各轴位的运动，以及等长肌肉收缩。不要在寒冷中运动，因为寒冷促使肌肉痉挛，需适当保暖。

　　(2)髋关节OA患者每日应俯卧30min，一日2次，以保持髋关节的伸展位。若屈髋肌群过度紧张，可用主动牵张运动。为增强髋外展肌群和伸肌群肌力可进行等长运动训练。为了减轻疼痛，必要时采用助行器。

　　(3)当膝关节OA患者进行膝关节ROM训练时能使关节腔内压力增加，严重时使关节囊破裂，应予以注意。有中等或大量积液时应作关节腔穿刺，抽取液体，并作焦磷酸钙晶体检查。关节内注射糖皮质激素能有效地抑制滑膜炎症，从而缓解OA的降解过程，但大量应用可妨碍软骨的修复过程，并增加关节内感染的机会。

　　所以关节内注射激素间隔时间不可以少于3个月，1年内限注射2-3次。膝关节出现内外翻畸形时，可用鞋底内侧或外侧衬垫楔块纠正。用带有髌骨稳定垫的铰链式膝支架能减少行走时的疼痛。韧带松驰和内外侧韧带还不稳时可用无旋转支架，可减少不稳定性。每日进行股四头肌等长训练，可加强股四头肌肌力，从而减轻疼痛和僵硬，有助关节的稳定。家庭或工作场所的坐位(包括厕所坐位)要适当升高。

　　(4)约50%的OA患者有明显的脚痛，最常见的是外翻，脚趾上翘和跖骨头部位的胼胝。可采用特殊的短形鞋对症处理。跟骨骨刺患者可穿杯状软跟鞋。

　　(5)腕掌关节OA能影响手的捏握持动作，可采用手功能位手夹板，使拇指位于功能外展位。

　　外科治疗

　　当患者有严重的持续性疼痛及关节活动障碍显著，并影响工作及生活，在各种保守治疗无效时，可考虑人工关节置换术。