腰背疼痛的体格检查

　　体格检查1视诊

　　步态检查：观察患者走路。是否存在避免疼痛的步态，如髋关节或膝关节疼痛步态？是否存在神经受损的步态，如僵硬或痉挛？是否存在提示椎管狭窄的购物车体位？通过较长时间的行走是否存在跛行？

　　脊柱外形。要从后方和侧方观察是否存在畸形。

　　皮肤标志：皮肤色素沉着斑是神经纤维瘤的标志。腰骶部的脂肪瘤或多毛斑可能提示深部的骨性畸形如隐形脊椎裂伴随或不伴随神经性瘤（栓系综合征）。

　　活动范围及节奏：要观察前屈、后仰、侧屈和旋转的范围，还要注意节奏。通过这些测试来观察一些特殊的畸形，如：在腰部僵直的悄况下脊柱前屈明显受限常见于椎间盘突出所致的根性疼痛。此类患者脊柱前屈活动时多偏向疼痛侧。全脊柱僵硬是强直性脊柱炎晚期的特征性特征。前屈后直立而出现异常节奏是和并小关节损伤的特征性表现。

　　肌力检查：反复做踮足尖和踮足跟的动作（疲劳试验），正常情况下可以快速踮10次以上，如果小于10次可以提示一些早期病变。踮足跟异常提示有L5的受压，踮足尖异常提示S1受压。踮足尖如果出现膝关节的屈曲提示股四头肌肌力下降，可能有股神经受刺激。

　　体格检查2：反射

　　膝反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。膝反射减弱提示股神经L2-L4受损。踝反射异常提示坐骨神经S1的病损。

　　要注意的是腱反射受意识干扰较大，必要时可做加加强实验。方法如下：让患者两手手指相勾并用力向外侧牵拉，此时检查者叩击腱反射会比平时高。

　　体格检查3病理征：

　　1．Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。

　　2．Chaddock征：用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。

　　3．Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。

　　4．Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。

　　病理征阳性主要是锥体束受损时的表现，但要注意婴幼儿正常情况下程阳性表现，另外全麻后和低血糖昏迷的患者也常出现病理征阳性，要注意区别。

　　体格检查4肌力的检查：

　　L5神经受损最早出现的是踇长伸肌肌力减弱，S1神经受损最早出现踇长曲肌肌力减弱。

　　需要注意的是有根性痛的患者在做这些对抗肌力检查时会因疼痛加重而出现假阳性，所以检查时要屈膝屈髋。

　　体格检查5感觉异常的检查：

　　感觉鉴定是一个精细的技术。在检查中要注意一下几点。

　　1：检查的针是否清洁，要确保检查针不是刺伤过上一个患者的同一根针。

　　2：避免任何暗示性的提问。如这边有没有痛的多一点啊？

　　3：注意双侧同一位置的对比

　　4：对于有疑问的区域可以采用更精确的检查法。连续针刺同一位置10次，有去神经感觉障碍的区域往往仅能感觉到1到2次。

　　体格检查6神经根体征：

　　直腿抬高试验：看似简单，其实有很多的细节需要注意。检查步骤如下：患者平卧放松，检查者一手握住患者的足跟缓慢（抬腿不能过快，否则会因突然剧烈的疼痛掩盖其他症状）抬高患者的腿，另一只手放在膝盖上保持腿伸直，当腿或臀出现疼痛时记下该角度（腰背部的损伤导致腘绳肌痉挛此时也会出现疼痛），此时踝关节背伸疼痛加重（进一步证实是根性疼痛），接着屈膝疼痛缓解（更加证实是根性疼痛）。

　　仰卧挺腹试验：对一些舞蹈演员、戏剧杂技演员或运动员，由于长期锻炼使关节韧带甚为松弛，直腿抬高到90°时，往往仍不受限且无疼痛，此时可用仰卧挺腹试验加以鉴别。做法如下：患者处于仰卧位，两手置于体侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛，可在保持上述体位的同时，深吸气并保持30秒，至面色潮红，患肢放射痛即为阳性；或在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。如上述方法均不能引发患肢疼痛，还可以在患者挺腹时，以双手压迫其颈静脉或用手压迫病人的腹部，此时若出现患肢疼痛，仍是阳性体征。本试验目的主要是区分一些直腿抬高试验出现假阴性的情况。

　　弓弦征：这可能是最可信的神经根牵拉检查。做法如下：一般做完直腿抬高试验屈膝疼痛减轻后把患者的下肢抵住自己的肩，然后迅速用拇指按压腘窝处的坐骨神经，根性疼痛患者会出现放射到下肢的疼痛（如图）。如果按压腘绳肌也会引起疼痛要怀疑患者有精神因素。

　　以上都是坐骨神经的牵拉试验。对于L4以上的根性症状要行股神经牵拉试验。

　　股神经牵拉试验有两种做法：一是病人俯卧位，患侧膝关节伸直，检查者将患侧的小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛者为阳性；二是患者俯卧位，两下肢伸直，检查者站于患者侧旁，以手握住患者检查侧踝部，屈曲膝关节，使足跟尽量贴近臀部，出现被检测大腿前方牵拉痛，大腿前方或后方放射痛，或骨盆抬离床面为阳性。此试验原理是牵拉了腰大肌及股四头肌中的股神经而使上位腰神经根紧张，产生疼痛（该实验也叫跟臀试验）。注意区别Ely试验（该实验是用来鉴别股直肌缩短或痉挛的，处于如下图体位时患者屈髋，臀部离开床面）

　　体格检查7关节检查：

　　“4”字试验

　　操作方法：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。注意双侧对比。阳性提示骶髂关节或髋关节病变。

　　双下肢抗阻力外展试验

　　患者侧卧位，检查下肢对抗阻力的外展能力。检查时，臀肌强烈收缩使骶骨与骨盆分离。有骶髂关节病损的患者会出现疼痛。

　　髋关节过伸试验，健侧髋关节屈曲，大腿紧贴前胸部使腰椎紧张。上位髋关节极度伸展时，骶髂关节过度旋转，骶髂关节病损的患者会出现疼痛。

　　体格检查8压痛：

　　棘突的直接压痛，细节是：检查时并不是垂直用力按压，而是对棘突施加一个向下和向侧方的力量使病变节段产生旋转，如果能复制疼痛则有重要意义。

　　小关节的压痛，压痛区往往与主诉疼痛区不一致。