骨科前沿 | 惊险，骨水泥栓子掉进心脏里去了！

　　摘　要

　　本文报道了一例椎体成形术骨水泥渗漏导致心房栓塞的患者，并对骨水泥心脏栓塞的治疗策略作出论述。

　　二

　　引　言

　　椎体成形术若出现骨水泥渗漏，骨水泥栓子可通过腔静脉系统或硬膜外静脉系统迁移到重要器官，并引起严重并发症。据统计，骨水泥外渗至静脉系统的发生率约为24%，其中约有1%~10%发生静脉栓塞并发症。当骨水泥栓子进一步迁移至心脏或肺动脉，患者可能无任何临床表现，亦可能出现晕厥，甚至危及生命。英国诺丁汉大学的Catherine Hatzantonis等人近日报道了一例右心房骨水泥栓塞的患者，并通过文献回顾分析了心脏骨水泥栓塞的处理策略。该报道于今年8月份发表在《European spine journal》杂志上。

　　三

　　病例报道

　　患者女，57岁，因诊断为胸腰椎压缩性骨折伴后凸畸形、骨质疏松症(腰椎Z值=-1.6)入院，既往曾行T11-L2椎体成形术(图1左)。患者入院后分期行后路T8-L5椎体成形(骨水泥注入)、T9-10及L3-4后路内固定、前路L1椎体切除人工椎体植入术(图1右)。术后4周，患者出现左侧胸痛，并进行性心动过速、呼吸急促，胸片提示左侧胸腔积液。进一步行CT肺血管造影(CT pulmonary angiogram ,CTPA)，发现右心房内有一充盈缺损，外形与PMMA骨水泥栓子相一致(图2)。心脏彩超提示心房及心室无扩张，心肌收缩功能正常，伴轻微的二尖瓣、三尖瓣及肺动脉返流。同时，彩超发现右心房一强回声影，根据外形可辨认为PMMA骨水泥栓子。因而此患者被诊断为左心房骨水泥栓塞。

　　完善相关检查后，行左侧胸膜腔穿刺引流出600ml胸腔积液，患者症状较前明显缓解。根据心内科专家意见，患者使用95mg qd低分子肝素治疗，降低骨水泥异物引起血栓形成的风险。3月后患者停止抗凝治疗。3月后患者复查心脏彩超提示房室功能正常，右心房PMMA骨水泥栓子大小同前无改变。该患者亦从脊柱手术中恢复，可下地自由行走。

　　四

　　综　述

　　复习文献，可发现骨水泥渗漏进入静脉系统比例高达18%~24%。注射时骨水泥聚合反应不充分、穿刺进入椎体静脉、骨水泥粘度较低、注入骨水泥量过多等因素均可促使该并发症发生。骨水泥栓子可进一步随着血流进入右心房、心室，然后进入肺动脉，严重者引起肺动脉栓塞。患者临床表现各异，可无任何症状，也可以出现心包积液甚至心包填塞，而最常见报道为胸痛、呼吸困难。

　　骨水泥栓子的部位可影响患者的心功能。比如，在右心室的栓子可引起中到重度的心包积液、心包积血或心包膜炎。在右心房和心室均发现骨水泥栓子的患者，其心脏收缩功能及舒张功能均明显下降，并出现中到重度的三尖瓣返流。而单纯右心房的栓子通常不引起心包积液，也不影响心脏的收缩及舒张功能。

　　大部分病例报道的治疗方案是开放或微创手术取出骨水泥栓子，仅有少部分报道为保守治疗。治疗方案的制定依据包括患者临床症状、栓子位置、以及从注射骨水泥至出现临床症状的时间长短等。对于无临床症状患者可采取保守治疗，由于心脏内的骨水泥栓子表面形状不规则及孔隙较多，容易进一步继发血栓形成，故需抗凝治疗并密切随访观察。对于症状明显的患者，若骨水泥栓子位于右心房，常采用经皮血栓取除;若栓子位于右心室，则需开放手术取栓(图3)。无论保守治疗还是手术治疗，几乎所有患者在积极治疗后均可得到理想的恢复，仅有一例文献报道开放手术取栓术后出现ARDS并导致死亡。

　　五

　　总　结

　　骨水泥渗漏是椎体成形术的常见并发症，骨水泥栓子可经静脉系统进入心脏及肺动脉，其后果不容忽视。根据患者症状、栓子部位、发病时间等因素，及时采取相应的治疗方案，可避免严重并发症的发生，预后良好。