高弓内翻足的微创手术

　　先天性高弓足是一种以足纵弓较高为主要表现的常见畸形，往往合并内翻畸形。少部分为先天性发病，多数为3岁后发病，系神经系统疾患所致，如脊髓栓系综合征、脊髓空洞、遗传性神经疾患等。

　　高弓足的发病原因仍不明。一些原因不明的高弓足常有家族发病史，故认为有遗传因素参与发病，但缺乏遗传学证据。

　　由于畸形的程度不同，患者表现出轻重不等的症状和体征：

　　1.典型的畸形表现为高弓、马蹄、爪形趾畸形。足纵弓较高，足长度变短，可见跖趾关节背伸，趾间关节跖屈。跟腱挛缩，跖腱膜挛缩，胫前肌无力。足底跖骨头部皮肤可有胼胝形成，甚至发生坏死。

　　2.患者大多不能持久行走，足易疲劳，感觉酸痛。

　　3.足部无弹性，踝背伸受限。

　　4.足底接触地面的面积减小。但畸形轻者，站立负重时畸形减轻甚至消失，足印呈正常形态。

　　影像学检查应摄负重条件下的足正侧位X线片。正常足第一楔骨远、近端关节面相互平行，而高弓足者因前足有跖屈畸形，多发生在第一楔跖关节，使远近端关节面的平等线在跖侧会聚。M′eary角测量距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角，足弓正常时两条线相连续。若可测量出角度，表明足弓增高。

　　Hibbs测量跟骨中轴线与第一跖骨中轴线所形成的夹角，正常值为150°～175°。而高弓足畸形此角度减小。此外，正位片测量跟距角，若＜20°表明有后足内翻畸形。

　　根据患儿步态异常、足纵弓增高伴爪形趾畸形，以及X线检查M′eary角增大、Hibbs角减小，可做出高弓足的诊断。但是，高弓足多系神经肌肉性疾病所引起的畸形，应该进一步检查，寻找原发性疾病或潜在的发病因素，如做肌电图、头颅或脊髓CT或MRI检查。明确病因对判断预后有着重要意义。

　　高弓内翻足的手术治疗有几种流派：截骨内固定术、外固定架矫正术及微创手术，总的治疗目的是减轻症状，改善足行走功能，矫正并防止畸形加重。

　　（1）跖腱膜切断术适用于痉挛性高弓足，可在1岁以后进行。一般选择内踝下前方，于前足背伸时跖腱膜最紧张处切断，术后石膏固定4～6周。

　　（2）足拇长伸肌腱后移术适用于麻痹性高弓足。方法为将足拇长伸肌止点后移至第1跖骨头后，使成为防止前足下垂的动力肌腱。必要时可同时后移趾伸肌腱，并松解足跖侧挛缩的软组织。术后石膏固定3个月。

　　（3）中跗关节截骨、跗骨截骨矫形术和三关节融合术适用于畸形明显的较大患儿或成年患者。足背侧跗骨V形截骨具有较多的优点，它不损伤跗骨骨骺，故适用于6岁以上的儿童。它不使足缩短，并可矫正前足内收、内旋畸形。其手术要点是：

　　1）取足背横切口或纵切口，于骨膜外显露足跗骨。

　　2）在足弓顶点设计V形截骨线，一般位于舟骨中央，内侧支从舟骨斜向第一楔骨内侧皮质。

　　3）完成截骨操作后，术者向远端牵拉前足，并将前足抬高，同时下压截骨远侧断端。如有内旋、内收畸形，可将前足外旋、外展，予以矫正。然后用一枚克氏针从第一跖骨内侧穿入，通过截骨线止于跟骨的外侧部分。术后用小腿石膏固定六周。解除石膏固定后，拔除克氏针，并摄X线片观察截骨愈合情况。若已愈合，可逐渐开始负重行走。

　　传统高弓足的手术切口比较多，切口很大，患者创伤很大，术后三个月不能踩地，同时医生很担心切口愈合问题，微创手术治疗高弓内翻足的优势在于关节镜下肌腱转位和融合、微创截骨联合内、外固定及微创松解这些核心技术，患者手术创伤很小，伤口并发症的几率显著降低，患者可以术后快速恢复，早期下地。