诊断颈肩腰腿痛 医生为什么那么关心患者的病史

　　正确的诊断来源于正确的病史和检查，而要得到正确的病史和检査结果，临床医师首先必须对颈、肩、腰、腿部的解剖、生理功能及各部位各种创伤和疾病的临床表现有较深刻的了解，能正确地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的病史和检査结果做出综合的分析和判断。因此，医师的业务素质和工作态度是取得正确的病史和检査结果的首要因素。其次，患者的合作和表达能力也至关重要，而要得到患者很好的合作，其关键也在医师。一个言语简单生硬、动作粗鲁、对患者的疾病表现得漠不关心的医师，是很难得到患者的信任的。必须使患者感到你很关心他的疾病并想尽力帮助他，他才能和你有充分的合作。对于语言表达能力不强、不精确的患者，医师更要循循善诱，切不可表现出不耐烦的态度和粗暴地打断患者的话，这样做常常会使患者更为紧张而表达不清。

　　诊断颈肩腰腿痛

　　对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应追加询问。有时一个细节的疏漏就可能导致判断的错误。

　　病史和检查对颈肩腰腿痛的诊断具有同样重要的意义，不可厚此薄彼，必须克服重检查轻病史、重特殊检査轻临床检查的错误做法。

　　第一节病史采取

　　询问病史首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。着重应了解如下几个方面的情况。

　　(一）外伤史

　　多数颈肩腰腿痛的患者没有严重的外伤史，但有颈肩部、腰腿部的扭伤、撞伤，扛抬重物时伤了颈、腰等主诉，这些患者多半是颈肩腰腿部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚须考虑有无脊柱及其附件骨折的可能。老年人的颈肩腰腿痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般认为与其本身的退变有关，但为何多发于青壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性损伤有关。

　　(二)疼痛的性质和程度

　　疼痛是颈肩腰腿痛患者的主要临床表现，应详细询问。对疼痛性质的描述主要包括：

　　1.疼痛的性质和程度颈肩腰腿痛的疼痛有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，也可见于某些风湿或类风湿性病变；刺痛、刀割样疼痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤；牵拉痛、灼痛多为神经根受刺激所致；绞痛则需要鉴别是否为脏器的疾病。

　　疼痛的程度会由于每个人对疼痛耐受性和痛阈的不同因人而异。因此，同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重，难以忍受，而对另一些人则觉得并不十分严重，可以忍受。虽然许多学者想了很多方法，但目前还没有一种简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主述来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛：表现为患者坐卧不安，大声呼叫，甚至大汗淋漓，不思饮食；剧痛：表现为患者表情痛苦，呻吟不安，常保持一特定的体位，不肯随意活动，甚至拒绝医师检査；严重疼痛：指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛：指疼痛明显，但不甚重者；轻痛及微痛：指较轻微的疼痛。

　　2.疼痛的部位和放射范围应使患者尽可能指出疼痛的部位和范围，用手指指出疼痛部位往往比单纯口述要准确得多。如有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部，直至上肢、手部；腰骶部病变疼痛则可放射至臀部、大腿、小腿及足部。放射痛的具体部位多与累及哪一神经根有密切关系。以下肢为例，腰2■^神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧；腰5神经主要参与坐骨神经腓侧部分的构成，其放射痛主要位于大腿后外侧、小腿及足的外侧；骶1神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧及足底外侧^

　　3.疼痛与活动的关系绝大多数颈肩腰腿痛患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反而使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变时对神经根的挤压而使疼痛减轻；卧床休息时体位不易调整合适，故疼痛更重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后开始活动时腰痛仍明显，但活动数分钟至10余分钟后，疼痛明显好转。椎管狭窄患者行走时下肢不疼痛，而行走一定距离后，因腰部供血不足，则必须休息几分钟后才能再行走，临床称此现象为间歇性跛行。

　　4.疼痛与体位的关系腰部疼痛患者常因在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如椎间盘突出患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重。腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，弯腰及下蹲时则椎管容量加大而疼痛减轻，所以患者会处于弯腰屈膝位，以便减轻疼痛。腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向病侧弯时疼痛加重，有的向健侧弯时疼痛加重。向病侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，称为肩上型突出。向健侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多为弯腰时疼痛加重；而腰椎后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛，这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压，而腰前弯时又可牵伸后小关节囊。

　　另外，在询问病史时除充分了解患者的疼痛性质外，详细询问患者的治疗经过及治疗效果也很重要。这可使你汲取以前医师的治疗的经验和教训，少走弯路。