膝前痛应当心“髌骨不稳”

　　髌骨是人体最大的籽骨，维持膝关节的稳定，保护股骨关节面。髌骨不稳定是髌骨关节常见疾病之一，是髌骨软化及骨性关节炎的常见病因。早期发现早期治疗可以避免髌骨软化及骨性关节炎的发生。

　　膝前痛可能是髌骨不稳

　　髌骨不稳定？这个词语还是第一次听到。日前，在中医院骨科门诊内，经常碰到受“膝前痛”困扰来就诊的年轻患者。这些患者一直都认为他们是膝关节滑膜炎、或是骨关节炎，用了软骨保护剂及消炎止痛药物治疗，都不怎样见效。

　　“我们详细体检及结合相关影像资料认为患者是‘髌骨不稳’，而非是滑膜炎或髌骨软化症。”市中医院骨三科吴宇峰主任表示。对于如何判定髌骨不稳，吴宇峰主任介绍，主要表现为髌骨周围钝痛，凡做增加髌骨关节压力的活动，如上、下楼梯和下蹲时都会使疼痛加剧。再者就是病人多有膝关节不稳定的各种感觉，如乏力、支撑不住“打软腿”、突然活动不灵，有时甚至摔倒。

　　“由于许多膝关节疾病都可以引起膝关节不稳定，所以此症状无特异诊断意义，病人准确地叙述髌骨脱位的病史具有诊断意义，有些病例膝关节出现肿胀，但多数不明确，只有关节胀感，还可表现为交锁，活动时出现摩擦。复发性髌骨脱位如一闪而过，诊断有一定困难，应仔细检查，同其他膝关节疾病临床检查一样，视诊应注意观察下肢有无畸形，如膝内外翻、股骨胫骨旋转及后足旋后畸形等，还应观察髌骨的活动轨迹是否正常。正常情况下，膝关节伸直位，髌骨位于股骨髁的外上方，膝关节屈曲10°时髌骨从外上方位置平滑地进入股骨髁间窝，随着膝关节屈曲的增大，髌骨位于股骨髁中央，若轨道试验阳性，则是髌骨不稳定的特异性体征，检查方法是患者坐于床边，双小腿下垂，膝屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨道是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性。”吴宇峰主任介绍说，髌骨不稳定的病人在站立，仰卧或伸直膝关节时一般不表现为髌骨侧方移位，但在屈膝位常可观察到受累髌骨的位置偏外，严重者可完全滑到股骨外髁外侧，触诊有髌骨关节压痛及髌骨内外侧支持带止点处压痛。检查时可发现髌骨被动倾斜试验及髌骨内外侧滑动试验阳性，髌骨被动倾斜试验是检查外侧支撑带松紧度。

　　据介绍，髌骨不稳定在体格检查时会有以下表现：如股四头肌萎缩，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。有肿胀，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。髌骨“斜视”存在膝外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时，为了维持正常的步态而引起的髌骨向内侧倾斜，是髌骨不稳定的常见因素。

　　“另外，当检查人员的手掌压迫患者髌骨，并做伸屈试验时，可诱发出髌下疼痛。还有就是膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音，并伴有酸痛。这些都是髌骨不稳的主要表现。” 吴宇峰主任介绍。

　　髌骨不稳定的自我疗法

　　“髌骨不稳定，如果不严重，且患者能够坚持和注意的话，可以采取自我疗法进行非手术治疗。”吴宇峰主任介绍。

　　据悉，自我治疗的方法包括限制患者日常生活中的某些活动、股四头肌练习、支具治疗、药物治疗等四个方面。如在特别了解到某项活动与症状加重有明显关系时，可采用限制这项活动的方式，可以达到改善症状的目的。再就是加强股四头肌练习，第一步先训练股四头肌收缩，即将患侧下肢伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上提，持续5秒，然后将肌肉完全放松10秒，再收缩肌肉，每回练30-50次。2-3周后，可行直腿抬高训练，即先行股四头肌收缩，再将足跟抬高离床15cm 左右，持续10秒，然后放下，使肌肉放松，每天练习3回，每回练30次，当肌肉有一定恢复后，给足部加一抵抗的负荷，做上述直腿抬高训练，重量可逐渐增加以加强锻炼强度。

　　“支具治疗具有限制及稳定髌骨的作用，再有就是药物治疗，有实验研究证明，关节液中有一定水平的水杨酸，可阻止关节软骨的纤维束改变，阻止软骨软化的发生，但也有学者认为该药除减轻髌骨关节骨关节炎症状外，其他治疗意义不大。”吴宇峰主任表示。

　　髌三联术可尽量恢复髌骨的稳定性

　　“如果只行简单的对症治疗，并不能去除根本病因，常会反复发作，特别是在爬山、爬坡及上下楼梯时明显加重，使髌骨软骨进一步损伤，形成恶性循环，因此治疗此类疾病的关键是尽早诊断，明确发病原因，重新构建髌骨周围稳定机制，矫正骨骼的发育异常，尽量恢复髌骨的稳定性。”吴宇峰主任介绍。

　　据悉，目前髌骨不稳的治疗主要是参考患者的临床表现及影像学资料后作出科学规范的治疗方法。除了对于一些髌骨不稳症状轻的患者可首选保守治疗，包括休息、功能锻炼、理疗及口服非甾体类抗炎药等外，手术治疗是针对那些保守治疗无效或者复发性髌骨不稳患者的重要手段。

　　“目前治疗髌骨不稳定的手术方式有100多种，大致可分为软组织手术和骨性手术两类，由于髌骨不稳的病理改变复杂多样，任何一个单一术式均不能达到髌骨内外侧力量平衡的目的，术后容易复发，所以应针对不同的病因，根据患者的年龄，髌骨不稳的程度，运动的水平以及膝关节功能情况选择不同的手术方法，采取数种手术联合应用，以期获得满意的治疗效果。”吴宇峰主任介绍。

　　据悉，目前市中医院骨三科已综合了所有手术方式的优点，设计出关节镜下“髌三联术”治疗不同类型的髌骨不稳的手术方式。根据患者的临床表现、体格检查及影像资料作出单纯采取软组织手术还是需要结合骨性手术的手术方式，临床效果表明采取关节镜下髌三联术治疗髌骨不稳疗效不错。