老年人退变性脊柱侧凸的诊治与外科治疗进展

　　随着社会老龄化程度的加剧，退变性脊柱侧凸(DS)的发病率呈现明显的增长，该病是引起老年患者驼背、腰背痛、下肢痛、间歇性跛行的重要因素。目前关于退变性脊柱侧凸的诊断尚缺乏统一的标准，现多数学者公认的标准是：出生后无脊柱侧凸的患者在骨骼发育成熟后由于脊柱和椎问盘的退变而新出现的侧凸，一般站立冠状位X线检查Cobb角>10°，同时排除椎体器质性改变如创伤骨折、肿瘤、结核等因素，年龄大于60岁。DS常发生于胸腰段和腰段。本文就关于该病的流行病学和诊断及治疗进展进行论述。

　　流行病及病因学研究

　　老年人DS不仅表现为冠状位和矢状位的畸形，常合并椎体骨质疏松、楔形变、轴位旋转、矢状位滑移、小关节退变增生、椎间盘突出和椎管狭窄、各器官功能减退等，给临床治疗带来较多风险。文献报道发病率6％～15％，该病是老年致残的常见原因。Vandermine等报道，DS的发生率6．0％～6．8％，且随着年龄的增加而增加，发病率占老年退变性腰椎疾病的6％左右，患者的平均年龄为61．4岁。

　　Shuffebarge等认为，DS好发于60岁以上且年轻时活动量大的患者，50～60岁患者发病率为4．4％，60岁以上发病率迅速增加，平均为8．6％。Pritchett等对DS患者进行了研究，发现大部分退变性腰椎侧凸Cobb角<60°，平均每年进展3°。Schwab等对伴有腰部不适症状的老年患者站立位X线片研究后发现，超过15％的患者出现退行性腰椎侧凸，且随着年龄增长发病率逐年增加。

　　目前普遍认为椎间盘塌陷、椎体楔形变及小关节骨性关节炎是引起DS的重要原因。Tribus认为，腰椎DS的始动因素在于椎间复合体塌陷，导致椎体侧方移位和旋转畸形；其他因素包括黄韧带、椎间盘退变、不对称性关节突肥厚增生等，最终腰椎前突减小、椎体侧方移位或旋转性半脱位、椎体滑脱等。Sapkas和Efstathion长期随访研究(随访5～30年，平均8年)证实脊柱的退变性改变可直接导致成年人侧凸。Benoistu认为躯干反复扭转负重也可引起椎体旋转畸形的形成，导致DS。Kobayashi等报道大于5mm的椎体终板单侧骨赘或单侧椎问盘高度降低>20％或椎间盘大于3°的非对称倾斜，是引起DS发生的高危因素，表明椎间盘退变在DS发生过程中扮演极为重要的角色。老年患者多伴有骨质疏松，这可能与侧凸的进展有关，但这并不是DS的直接原因。

　　临床特点

　　DS患者最主要表现为腰背痛、神经根性刺激症状、椎管狭窄症、神经源性跛行；其次，退变造成脊柱在矢状面及冠状面逐渐失平衡，表现为侧后凸畸形进行性加重。研究表明，老年退变性侧凸患者腰背痛症状与畸形相关。常表现为疼痛持续时间长，端坐、行走、劳累后加剧，进行性加重，进展较快。该病患者由于脊柱力线不良，易造成椎旁肌肉疲劳，加重腰背疼痛症状。Bridwel研究认为，腰背痛严重程度与患者矢状位畸形及半脱位程度相关。椎管狭窄常表现为：中央椎管、侧隐窝及椎间孔狭窄，腰背部疼痛常在脊柱背伸时加重，坐位时疼痛常不缓解，患者常表现为用双臂来辅助支撑身体的重量，根性痛症状缺乏确切客观的神经定位体征，这与典型退变性椎管狭窄疼痛的表现不同。凸侧神经根受到牵张应力而凹侧神经根常受狭窄压迫刺激均会造成下肢放射性疼痛。神经根性损害症状可能是由于侧凸的进展、退变椎间盘急性突出造成。

　　影像学评估

　　对老年DS进行全面的影像学评估非常重要，利用影像学可评估椎间盘退变程度、脊柱冠状面及矢状面总体平衡、弯曲的僵硬程度、骨盆倾斜程度、髋膝关节活动及有无挛缩畸形和双下肢是否等长等，为下一步治疗提供重要依据。常用的影像学检查包括脊柱全长X线片(站立正侧、屈伸、bending像)、CT、MRI及骨密度检查。

　　标准站位脊柱全长正侧位X光片患者膝关节充分伸展，包括整个脊柱、双侧髂嵴和髋关节，以便更准确地评估患者脊柱平衡情况。冠状位上测量：C7椎体中垂线至中骶线的水平距离(C7～CSVL)，侧弯Cobb角，包括主弯、次弯、端稳定椎，侧方滑脱距离(mm)，椎体旋转度(Nash～Moe)。矢状面上评价参数包括：矢状位Cobb角：Tl～T12、T10～L2、T12～S1；C7椎体中垂线至S1后上角的水平距离(SVA)平衡及脊柱一骨盆参数评估，包括骨盆倾斜角(PT)、骨盆入射角(PI)及骶骨倾斜(SS)。屈伸位X光片可评估矢状位有无滑脱不稳；Bending像可以评估脊柱的柔韧性；双斜位片可以评估是否有峡部裂。

　　MRI不仅可以多维度多层次清晰显示脊柱局部解剖结构，如中央椎管、神经根管及侧隐窝，还可以评估椎间盘、小关节、椎旁肌退变情况及神经卡压部位。CT对观察骨质和钙化情况较MRI更显优势。

　　治疗

　　根据患者临床表现不同、疾病的严重程度及身体条件，老年DS的治疗可分为保守治疗和手术治疗。

　　保守治疗  规范的保守治疗可使多数患者的症状在短期内得到有效的缓解。目前较公认的适应证为：临床症状轻，侧凸角度<30°，移位<2mm，伴椎体前缘骨赘形成，矢状面及冠状面平衡相对合理。可采用分步阶梯治疗方案：第一，腰背肌功能锻炼，辅助理疗、推拿按摩、红外线治疗及游泳水疗等，让紧张疲劳的腰背肌得到放松，同时增加腰背肌肌力，使症状得到缓解甚至治愈；第二，应用非甾体类消炎镇痛药等行消炎止痛治疗。对于急性发作症状严重者可采用口服激素治疗，对慢性疼痛者可采用三环类抗抑郁或抗惊厥治疗；第三，若经过以上治疗症状持续存在，可采用外用支具固定或痛点局部封闭治疗。硬膜外激素注射主要适用于根性放射痛，对于椎管狭窄的下腰痛也可应用，连续注射药物的间隔至少间隔3周，在6～12个月的期限内注射次数不能超过3～4次。

　　手术治疗  经正规保守治疗半年或更长时间，临床症状仍不缓解或症状持续加重的患者．建议行手术治疗。手术的目的是解除患者症状，改善神经功能，防止畸形的进一步发展，以最小的代价消除患者的致病因素。术前需详细了解神经损害的部位和程度及冠状面、矢状面畸形状况，为合理选择手术方式提供指导。要根据患者的临床表现、医生经验来选择不同的融合节段和固定方式。同时还要考虑年龄、全身系统疾病、有无其他手术史、社会、环境、心理因素以及对生活质量的期望值等。

　　根据DS致病因素，研究认为此类患者手术治疗主要包括以下两方面：(1)彻底减压；(2)重建脊柱的稳定和平衡，尽可能矫正畸形，并指出重建腰椎前凸比矫正侧方畸形更为重要。Zurbriggen和Markwalder对退变性侧凸矫形的远期疗效同样认为，通过器械的矫正与稳定侧凸的矫正较容易实现，维持或矫正腰椎的生理前凸比纠正脊柱的侧方畸形更为重要。

　　手术方式方法：Marchesi和Aebi认为老年退变性侧凸患者有严重的骨质增生的患者可以单纯行椎管减压术。但也有学者认为单纯椎管减压术而不行融合仅适于单一神经根减压，且能保留小关节的患者。Simmons认为腰椎退变性侧凸患者的单纯椎管减压而无内固定难以获得良好远期疗效，因单纯减压本身会导致腰椎医源性失稳，进一步加重腰椎畸形。腰椎侧凸角度较大或显著失平衡患者需要更广泛的手术治疗以恢复脊柱力线，方法包括前路松解、后路截骨、后路内固定。

　　2010年Silva和Lenke对退变性侧凸详细研究并进行了分级，根据分级制定了相应的手术分级治疗方案：一级：单纯减压；二级：减压+短节段后路固定融合；三级：减压+侧弯器械矫形；四级：减压+前后方器械融合；五级：向胸椎固定及融合延伸；六级：包含对特定畸形的截骨矫形。

　　2014年，Pedro和Claudio依据脊柱退变节段和冠、矢状面失平衡情况，将腰椎退变性疾病分为4个类型：工型，主弯上临近节段无退变；II型，主弯上临近节段退变；Ⅲ型，脊柱广泛节段退变(主弯临近节段有或无退变)；Ⅳ型，脊柱失平衡(IVa，矢状位失平衡；lVb，矢状位+冠状位失平衡)。根据以上分型作者提出：工、Ⅱ型，可选择单纯融合主弯；Ⅲ型，需要融合所有冠状面侧弯；IV型，需要积极矫正畸形恢复脊柱力线平衡，包括行后路腰椎截骨矫正术。

　　我们认为，减压是术后获得良好效果的保证，畸形矫正可部分消除症状、病因和改善患者外观及功能，但矫形会增加创伤、手术时间、出血等手术风险，需根据病因需要，结合患者身体状况和诉求进行综合考虑，把风险降到最低使手术获益最大。

　　融合节段的选择：矫形时融合节段的选择尤其重要，将直接影响手术及术后的远期效果。融合止点的选择目前没有统一的标准，但不论何种选择方案，融合端椎不能终止于旋转、脱位或半脱位的椎体，不能止于矢状面或冠状面顶椎部位，因其容易导致脊柱失稳，融合临近节段退变、椎体应力性骨折塌陷，继发性后凸畸形，退变性侧凸等并发症。目前关于融合端椎的选择仍存在较大争议，尤其是对上端融合椎的选择。

　　近端融合椎的选择应避免止于胸椎后凸的顶点，因为这几乎可以肯定会导致顶椎上的重心偏移和矢状面上失平衡。矢状面胸椎的顶椎一般在T6～T9，因此近端融合椎最好选择在T10或T11左右，或上达T5／T4或T3以上。Simmsons发现，老年患者腰椎近端融合至L1或L2部位临近节段出现并发症的概率为60％。Lenke等认为近端融合椎需要选择在稳定、中立位、冠状面和矢状面均保持水平的椎体，临近节段椎间隙无明显退变，特别强调近端融合椎需要选择在T10或T11，由此可以减少邻近节段退变、椎体塌陷、内固定失败等。

　　Bridwell认为腰椎退变性侧凸近端融合椎的选择需要考虑以下因素：近端融合椎需要选择在稳定椎，在中立位、冠状面和矢状面均需要保持水平；临近节段椎间隙无明显退变；近端融合椎需要固定在T10或T11，以减少邻近节段退变、椎体塌陷和内固定失败；融合终止于胸腰段和后凸畸形节段是不可行的，也不能终止于旋转半脱位、滑脱椎体、显著椎管狭窄、脊柱后柱结构缺失部位及冠状位或矢状位顶椎部位。Cho等认为上端融合椎若止于或低于上端椎易造成邻近节段后凸，若上端融合椎高于上端椎，可以融合至T11或T12椎体，与融合到T10椎体交界性后凸的发生率没有明显区别。Zhu等同样认为如果上端融合椎止于上端椎或上端椎以下，常会造成交界性后凸畸形的发生，尤其是止于L1或L2椎体，交界性后凸畸形发生率更高，建议行长节段融合，上端融合椎选择应高于上端椎止于T11或T12椎体。

　　远端融合椎选择仅融合到L3或L4是不够的，因为大多数患者的退行性畸形发生L3／L4或L5。长节段融合在脊柱和骨盆之间形成两个较大的杠杆力臂，导致L5～S1应力集中。文献报道L5～S1平面假关节形成率为5％～30％。对于矢状面和冠状面显著失衡患者，需要延长融合节段至骶骨或骨盆，以减少内固定所承受的应力，促进植骨融合。Bridwell认为以下情况远端融合椎可以终止在L5椎体水平：L5～S1椎间盘虽有轻度退变，但基本接近正常，该椎间盘又位于髂棘间线以下；L5～S1无畸形，如滑脱、退变及倾斜，矢状面平衡良好；L5～S1椎间盘严重退变，但该节段已经融合；对于腰椎前凸消失但矢状面保持平衡也没必要融合到骶骨，否则需融合到骶骨。

　　总之，老年DS患者发病时间较长，常合并其他疾患，是困扰老年人晚年生活质量的一重要因素，治疗的目的是减轻症状，阻止侧凸的进展和畸形的加重，改善功能。对于无症状的侧凸患者只需要定期随访，无需药物或手术干预治疗。对于保守无效症状和畸形进行性加重的患者需要重建脊柱稳定和平衡，以最小的外科干预来缓解疼痛，改善患者生活质量，对于需要矫形的患者，目的在于重获脊柱的适度平衡，而不是单纯追求影像学上的完美。