胸锁关节脱位：切开复位之前应先尝试闭合复位

　　胸锁关节脱位比较罕见，发生率约占肩胛带损伤的 3% 以下。胸锁关节由胸骨柄与锁骨内侧构成，锁骨内侧端与胸骨柄的匹配程度小于 50%，主要由前后方的关节囊和韧带提供稳定性。胸锁关节后方存在锁骨下血管、颈部大血管、臂丛神经、气管、食道等重要组织。因此胸锁关节脱位往往会造成严重的并发症、甚至死亡。

　　澳大利亚的 Kirby 医生，在近期的 Injury 杂志上进行了一项回顾研究，报道了他们治疗胸锁关节脱位的经验，现编译如下。

　　该文章纳入 2004 年 1 月至 2012 年 12 月，因胸锁关节脱位而住院治疗的病例。所有患者均行 CT  检查以确诊并了解周围解剖结构的损伤情况（图 1）。

　　图 1. 三维 CT 重建显示正常的胸锁关节

　　首先在全麻下尝试进行闭合复位并评估关节的稳定性，复位后行 CT    或平片检查了解胸锁关节的对位情况。对于无法复位或者复位后存在不稳定的患者则进行切开复位内固定。

　　切开复位的方法是在锁骨内侧到胸骨柄做长约 6 cm 的横行切口。直视下复位胸锁关节，然后在锁骨与胸部柄上钻 2.5 mm  的孔。钻孔部位位于胸骨柄的前表面，向外经过胸锁关节，在锁骨距离胸锁关节 1 cm 处斜行穿出。

　　为实现「矫枉过正」，胸骨柄上的螺钉孔相对锁骨上的螺钉孔不在同一轴心。推荐使用 Mersilene 线带或者 5 号 Ti-Cron  非吸收聚酯缝线以 8 字或者单独进行捆绑。如果固定不牢则加用或者使用钢板螺钉进行固定。

　　共有 22 例患者为真正的胸锁关节脱位（Allman 3 型）被纳入研究。其中 17 例为胸锁关节后脱位，占 77%，2  例为胸锁关节前脱位，3 例为胸锁关节上脱位（见图 5-7）。患者平均年龄为 30 岁，男女比例为 4.5：1。从受伤到确诊的时间平均为  1.3 天。最主要的受伤原因为运动时直接摔伤，占 11 例。

　　患者从住院到手术的平均时间为 46 小时，10 例患者在 24 小时内手术。12 例患者首先在全麻下尝试闭合复位，其中 5  例失败而进行切开复位内固定。尝试闭合复位并未影响该组患者从入院到手术的时间。最终选择手术治疗的 13 例患者中也有 5 例曾经尝试闭合复位。

　　所有患者均未出现神经血管的并发症。73% 的患者（16 例）完成了随访和问卷调查，平均时间为 3.5  年。患者的功能评分优良，客观肩关节估值平均为 88，美国肩肘协会评分 ASES 平均为 93.95。随访小于 2 年组患者与随访大于 2 年组患者在上述评分方面并无显著差异。

　　不同治疗方法的临床疗效与神经血管并发症发生率也无显著差异。虽然有 4 例患者的胸锁关节对位不那么匹配，但并未对其功能造成不良影响。复位不良组患者平均随访 3 年，其客观肩关节估值平均为 90，美国肩肘协会评分 ASES 均为  94.2，与复位良好组并无显著差异。有 3 例患者持续存在胸锁关节的弹响，但并未对功能造成影响。

　　作者总结认为：

　　对于胸锁关节脱位切开复位之前应尝试闭合复位。如果无法获得复位或者复位不良、存在不稳定，则应进行切开复位内固定。无论闭合复位还是切开复位，胸锁关节脱位得到纠正之后，肩部功能都可以获得很好的恢复。