JOT手术技巧：采用肩带倒U形切口的三角肌入路固定肱骨近端骨折

　　肩关节上方肩带切口经倒“U”形切口切开皮肤翻开筋膜，三角肌前外侧劈开暴露手术野。肱骨近端的复杂骨折使用这一入路可极好地暴露肩关节外侧，使得锁定钢板更容易置入。

　　一般肱骨近端不稳定骨折最常使用的固定方式便是锁定钢板固定，这一技术近年来得到了广泛的认可，习惯上使用胸三角肌入路打入钢板进行骨折固定，但是，许多外科医生发现在使用这一入路时肩关节外侧部分暴露不充分，这样就不利于大结节的复位以及打入固定角度螺钉，有时甚至需要更大限度的拉开三角肌。本文所用的三角肌前外侧劈开入路可安全有效地进行这类骨折的内固定，可以作为胸三角肌入路替代入路。

　　三角肌劈开入路可使用肩关节前外侧纵向切口或肩带型切口暴露三角肌，肩带型切口为以三角肌远端为基底的倒“U”形切口，该切口不仅美观而且暴露广泛，特别是对于肥胖及肌肉发达患者。

　　以下为该入路的手术步骤：

　　第一步：患者体位摆放及术中摄片

　　C臂的位置对于连续透视检查非常重要

　　患者沙滩椅位。

　　肩部自由下垂。

　　固定头部，避免术中活动。

　　C臂置于对侧，拍摄肩关节真正前后位片（Grashey）及改良轴位片。

　　第二步：皮肤切开

　　肩峰尖端作为切口最近端的体表标志

　　肩关节前外侧倒“U”型切口，肩峰尖端为倒“U”型的尖端顶点。

　　向远端切开形成“U”型的两边，根据所选钢板长度决定“U”的高度，目的是使其能够容纳三孔板。如果需要的话，可使用点刺切口进行远端螺钉固定。

　　长效局麻药联合0.5%肾上腺素减少皮瓣出血及术后镇痛。

　　第三步：以远端为基底提起筋膜皮瓣

　　提起广基底全层皮肤筋膜皮瓣

　　提起全层皮肤皮瓣，向深层分离至肌肉筋膜，注意不要损伤皮肤。

　　如果近侧术野需要扩大的话，可将三角肌止点处锁骨切下，抬起这部分三角肌。

　　我们并不建议扩大远端术野，以降低组织坏死风险。

　　如果需要植入长钢板，可另外做一点刺切口打入远端螺钉。

　　极少数情况下需要使用胸三角肌入路，此时可通过使用“U”型切口前半部分进行。

　　第四步：近端手术窗的建立

　　自前方劈裂三角肌以降低肌肉去神经化的风险

　　通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹，找到三角肌前部和中间部肌肉之间的间隙，该区域相对血管较少。

　　自肩峰尖端向远端钝性分开肌肉4到6厘米，远端截止到腋神经。

　　分离三角肌后，切开三角肌下滑液囊，暴露骨折部位。

　　寻找到腋神经后，建立远端手术窗以便置入远端螺钉。

　　第五步：寻找及保护腋神经

　　预留腋神经周围肌肉保护腋神经

　　解剖学研究已经证明腋神经的解剖位置位于上肢中立位时肩峰下缘大约4到6厘米处，由前向后穿三角肌深面，支配该肌肉。

　　肩外展40°时由近端手术窗插入三角肌下一根手指探查腋神经。

　　手指可感觉到三角肌腹下明显的线型走行即为腋神经，预留腋神经周围的肌肉保护腋神经，建立远端手术窗。

　　远端手术窗进行直角钳的相关操作，线环游离保护腋神经。

　　第六步：置牵引套线

　　合理使用套线可极大地方便骨折块的复位及提高三部分及四部分骨折的稳定性

　　3根粗（5号）不可吸收缝线（爱惜康）分别游离固定肩袖前、上、后的肩结节旋转肌连接处

　　肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS，Synthes）钢板植入股骨近端骨折部分前，将这三根缝线穿入钢板上的小孔，最后系紧至钢板上。

　　上端缝线可用来进行肱骨头的复位。

　　当处理三部分或四部分骨折时，可在肩袖前后面肌肉骨连接处加用两根缝线，将其系在一起进行结节的复位。

　　第七步：肱骨头和肱骨结节骨折块的复位

　　避免内翻复位，同时重建肱骨头和大结节的正确解剖关系

　　无创方式进行肱骨头骨折块的复位。

　　对于外翻嵌插骨折，可使用撬拨复位。

　　牵拉缝线，克氏针作为操纵杆进行撬拨，有时也需要用到骨内骨板进行肱骨头的复位。

　　肱骨头复位以后，进行结节骨块的复位，之后用其复位缝线系牢固定。对于三部分及四部分骨折，二头肌腱可在结节间沟下钻孔进行固定。

　　也可使用克氏针暂时把持复位的骨折块，但需注意克氏针不能影响肱骨干外侧钢板的植入。

　　双克氏针临时固定：一根由大结节打至肱骨外科颈内下方，另一根由肱骨干前侧打至肱骨头。

　　肱骨内侧矩重建后再次形成拱门状结构以及大结节复位至肱骨头顶部下6到8毫米可认为复位良好。

　　植入钢板前，进行真正前后位及改良轴位摄片，再次确认骨折是否复位良好。

　　第八步：植入钢板

　　钢板植入恰当的位置不仅方便近端螺钉的打入，同时有利于减小肩关节撞击的风险

　　缝线穿入钢板小孔以后，直视下将钢板轻轻从腋神经下插入。肩关节外展可放松腋神经。

　　确保钢板中心在大结节上，长轴平行肱骨干一线。

　　钢板近端顶点要距肱骨头上端至少6到8毫米，预防肩峰下撞击。

　　钢板应置于大结节肱骨结节间沟（肱二头肌沟）后侧。

　　最好使钢板位于远、近端骨折块中心位置，这样就能利用所有钉孔，加强固定。

　　第九步：骨折固定

　　因为需要进行锁定固定，所以在钢板固定前要保证良好复位；固定顺序因骨折类型而异

　　首先使用多个锁定螺钉固定钢板近端（解剖型）部分。

　　如果需要的话，可首先使用一枚皮质骨加压螺钉（“复位螺钉”）从肱骨干上PHILOS钢板的椭圆形孔打入至肱骨头下。PS：只有在肱骨干内侧移位或肱骨干侧移使得肱骨头没有支撑时才需使用复位螺钉。

　　内下肱骨矩螺钉（PHILOS钢板D列）对于防止内翻不稳定非常重要。

　　确保打入肱骨头的螺钉尖端打至软骨下骨部分，提高抓持力。

　　打入软骨下骨螺钉时可借助持续透视和打钉时声音的改变进行确认。

　　复杂的三部分及四部分肱骨近端骨折需在肱骨头打入包括矩螺钉在内的5到7枚锁定螺钉。

　　骨质疏松患者可加用内侧支撑骨板提供骨折的结构支持以及肱骨头的内侧支撑，防止内翻移位。

　　结果

　　本研究中作者使用这一入路共治疗50例三部分或四部分移位型肱骨近端骨折，所有皮瓣愈合良好，未有一例出现皮瓣坏死及感染。42例患者取得肱骨头及大小结节的解剖复位（正常头干角为120°到150°）。电诊评估显示有4例患者（8%）存在腋神经前部短暂功能障碍。4例患者（8%）内翻复位不良，2例患者复位失败（内翻角大于20°）。2例患者（4%）术后肱骨头坏死。3例患者（6%）行肩峰成型翻修术。术后一年平均Murley评分为80.2±7.7。

　　注意事项

　　适应症

　　该入路最适用于两部分肱骨外科颈骨折、三部分（大结节）肱骨近端骨折及外翻嵌插骨折。

　　肩带型切口尤其适用于需进行三角肌切开入路的肥胖患者。

　　与前外侧直行切口相比，肩带型切口更加美观。

　　肩带型切口由于是沿着松弛的皮肤进行切开，因而缝合张力小，利于愈合。

　　肩带型切口也可用于作为肱骨头置换的手术入路切口。

　　禁忌症

　　该入路不易进行肱骨近端骨折前脱位的处理。

　　由于缺乏内侧暴露，因而不易进行脱位肱骨头骨折块的无创显露。

　　在显露肱骨头骨折块的过程中会增加腋神经的张力，使其易于受损。

　　该入路不适合进行复杂肱骨头劈裂骨折的处理。

　　陷阱与挑战

　　患者手术时为沙滩椅位，C臂摄片得到合适的骨折复位影像及肱骨头内螺钉位置的影像非常重要。真正前后位（Grashey）片（肩关节轻微外旋）及改良轴位片可通过对侧肩关节摄片获得。

　　该入路进行手术所面临的最大挑战与主要限制就是可能损伤腋神经前部，所以要预留腋神经周围的肌肉鞘，保护神经在各项操作时不受损伤。

　　腋神经与PHILOS钢板的矩螺钉孔距离非常近，因而安全打入矩螺钉是个不小挑战，此时外展肩关节可使腋神经移动到矩螺钉孔上，这就方便我们在不损伤神经情况下打入螺钉。

　　由于不能直视，因而对骨折脱位及肱骨头劈裂骨折进行复位固定非常困难。

　　肱骨近端骨折脱位使用该入路进行复位固定后的腋神经前部神经功能障碍的发生率要高于三部分及四部分肱骨近端骨折。

　　钢板植入位置不当是使用这一入路遇到的最大问题之一，钢板在上下面及前后面位置合适对于螺钉打入及骨折固定都非常重要。

　　钢板在上下面位置最好能够保证矩螺钉能够打入肱骨头的内下部分。

　　钢板在前后面位置良好可防止钢板偏移股骨干，同时可安全准确地将交叉锁定螺钉（PHILOS钢板C列）打入肱骨头，不致穿透。

　　临床评论

　　三角肌劈开入路可用于复杂肱骨近端骨折的处理，手术安全，固定满意。

　　肩带型切口对于使用三角肌劈开入路患者好处多多，如伤疤美观，术野显露方便，尤其是对于肥胖患者，该切口缝合无张力，不需进行皮肤牵拉回缩。

　　肩带型切口延肩带放松的皮肤张力线切开，愈合效果可靠。

　　与胸三角肌入路相比，三角肌劈开入路可更好地暴露肩关节外侧，方便我们进行移位大结节骨折块的温和复位。

　　由于该入路并没有肱骨近端前内侧的有效暴露，因而不宜进行肱骨近端骨折脱位的处理。

　　从生物力学角度讲，该入路也具有明显优势，因为它并没有影响肱骨头周围的血供。

　　手术过程注意保护腋神经，尤其是在手法操作及打入螺钉时。

　　电诊评估显示有4例患者（8%）存在腋神经所支配三角肌前部短暂功能障碍，未发现永久性损伤，神经功能障碍多出现在肱骨近端骨折前脱位患者中。