前交叉韧带损伤的管理：2015 AAOS指南

　　近期，美国骨科医师学会的多学科医师志愿者工作组，对当前最佳临床和科研文献进行系统综述，总结前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）损伤的治疗方法，发布了“2015前交叉韧带损伤的管理指南”，旨在为临床医师提供指导和参考，从而改善ACL损伤患者的预后。该指南于2015年5月发表在JAmAcadOrthopSurg杂志上。

　　既往研究显示，每年ACL损伤的患者数量高达25万，常由外伤和运动性损伤所致，且ACL损伤患者关节炎的发生风险会增加，将严重影响患者生活质量。ACL损伤的预后与患者骨骼发育成熟程度、自身状况（体重、职业需要、运动能力等）、共存疾病、治疗方案、临床医师决策等密切相关，基于此，指南制定工作组通过对当前最佳证据进行系统综述，最大程度的消除偏倚，旨在为骨科医师提供最佳推荐和指导，以改善ACL损伤患者的预后和生活质量。该指南的适用对象为骨骼发育成熟和未成熟的ACL损伤患者，证据推荐等级从强到弱依次为：★★★★（基于多个高质量试验）、★★★（基于多个中等质量试验或单个高质量试验）、★★（基于多个低质量试验或单个中等质量试验）、★（无可靠证据，基于专家共识）。

　　知识储备

　　推荐临床医师详细了解疾病病史和下肢骨骼肌肉检查的相关知识，有利于快速准确地诊断ACL损伤（★★★★）。

　　X线摄影检查

　　若膝部受伤的患者出现相关症状（乏力、疼痛、交锁）和体征（关节积液、负重时困难或无力、局部骨压痛、活动受限、病理性关节松弛），临床医师应进行前后位和侧位膝关节X线摄影检查，以确定是否存在需要紧急处理的骨折或脱位（★）。

　　磁共振成像

　　儿童ACL

　　（略）

　　活动量较多的年轻患者

　　对于年龄为18~34岁且活动量较大的成人患者，若合并ACL撕裂，推荐行重建手术（★★★）。

　　目前，关于ACL撕裂合并可修复的半月板损伤患者的管理证据比较局限，但仍推荐临床医师在行ACL重建手术的同时修复半月板，从而改善患者转归（★★）。

　　复发性关节不稳

　　目前，关于比较ACL重建手术和非手术疗法的研究数据和证据比较局限，但仍推荐临床医师施行ACL重建手术，因其可减少病理性关节松弛的发生（★★）。

　　保守治疗

　　对于活动量不大且关节松弛程度较轻的患者，推荐非手术治疗（★★）。

　　手术时机

　　合并膝关节内侧副韧带损伤

　　合并膝关节交锁

　　（略）

　　ACL单束与双束重建

　　临床医师施行ACL重建手术时，推荐单束与双束重建均可，因二者转归相似（★★★★）。

　　自体移植物来源

　　针对接受关节内ACL重建手术时使用自体移植组织的患者，临床医师可选择骨-髌韧带-骨或腘绳肌腱移植物，二者转归相似（★★★★）。

　　自体移植和异体移植

　　针对接受ACL重建手术的患者，临床医师可选择自体移植物或经过适当处理的异体移植组织，二者转归相似。但是上述结论不可用于所有移植物或接受移植的所有患者，如年轻患者或运动量较大的患者（★★★★）。

　　股骨隧道技术

　　术后功能性支架的应用

　　预防性使用支架

　　（略）

　　神经肌肉训练

　　适当的神经肌肉训练可降低ACL损伤的发生风险（★★★）。

　　术后物理治疗

　　针对接受ACL手术重建的患者，术后康复期间，可选择早期、加速、非加速功能康复方案，其转归相似（★★★）。

　　恢复运动时机

　　对于ACL损伤或接受ACL重建手术的患者，无需等待至损伤、术后特殊时间或达到特定的功能目标后再恢复运动（★★）。

　　小结

　　该指南针对骨骼发育成熟和未成熟的ACL损伤患者，基于目前最佳证据，为临床医师提供指导和参考、协助其优化临床决策，从而改善ACL损伤患者，尤其是职业与运动相关患者的预后和生活质量。此外，临床实践中，临床医师应充分评估利弊、根据患者情况制定个体化方案，更大程度地使患者受益。