骨质增生诊断与治疗

　　腰椎间盘突出症是指椎间盘老化以后，弹性降低，在某种因素下造成纤维环破裂，髓核被挤压出来，压迫刺激周围神经根血管，而出现痛麻等症，发病时腰部呈撕裂样剧痛，曲膝卧床休息后疼痛减轻，活动或咳嗽，喷嚏，均可是疼痛加剧，并沿坐骨神经走行路线向腿部放射，明显受限病程较长的患者，下肢有放射痛合并麻木。患者中有85％病例可引起坐骨神经痛。本病突出的原因主要是椎间盘退变，一般在20岁以后，椎间盘开始退化，水分丢失，纤维环韧带弹性逐渐减低本身椎间盘组织缺乏血液供应，修复能力差，加上负重大，活动多，遇到外伤，积累性劳损，造成纤维环破裂。长期腰肌劳损，肌肉和韧带萎缩，紧张性增强，使椎间盘的内压增大，也是造成纤维环破裂，髓核突出重要原因。中医认为本病主要是肝肾虚损，气滞血瘀，筋伤骨错，风寒湿邪乘虚侵袭人体，瘴阻经络而发病。

　　腰椎骨质增生症，即腰椎骨质发生退变，是关节、椎体边缘发生异常增生而形成的诸如疼痛等症状。如果在查体时发现腰椎有骨质增生，但没有任何临床症状，此种情况只能称之为骨质增生，而不能叫骨质增生症。

　　本病病人96％以上为60岁以上老人，男多于女，重体力劳动者多于轻体力劳动者，目前30岁左右也时有发生。一般分椎体边缘增生及关节突关节边缘增生两种。

　　1．椎体边缘增生

　　分三型：

　　(1)离盘型：增生多较小，呈尖样，偏离椎体，患者年龄一般较轻，椎间盘功能正常。其形成的原因是由于日常生活劳动中脊柱屈曲较多，间盘前部及受累椎体前上角受压较大，前纵韧带自椎体边缘被轻度掀起，长时间反复刺激形成较小骨质增生即骨刺。

　　(2)间盘型：即骨刺面向间盘，多由相邻椎体相对生长，患者年龄较大，间盘有不同程度变窄，骨刺呈爪状，对称爪称骨唇。

　　(3)平行型：骨刺横行，较长，尖端既不向盘也不远离盘。

　　2．脊柱关节突关节边缘增生

　　由于关节突是可活动的滑膜关节，可发生慢性劳损，如伴有椎间隙狭窄时，腰椎运动力学发生不平衡，故产生了增生。

　　临床特点：

　　(1)晨起有腰痛，活动后疼痛减轻。

　　(2)活动或劳累后加重，休息后减轻。

　　(3)腰部酸胀，希望儿孙辈用拳头叩击。

　　(4)单纯骨质增生，不发生坐骨神经痛。如因增生致椎管狭窄可有坐骨神经痛及间歇性跛行。

　　(5)腰椎X光片可显示不同程度骨质增生。

　　防治及预后应采取中西医结合治疗方法：卧硬板床；口服消炎止痛药物，外用活血膏等；针炙，理疗；神经阻滞，小针刀松解；严重影响功能者如腰椎管狭窄症行手术切开减压术。预后良好。

　　腰椎间盘突出症是常见病，按目前的医疗条件和水平，此病的诊断已并非难事，有效的治疗方法亦很多，甚至在镇级医院也可实施手术治疗。但是，在改革开放的市场经济大潮中，对腰椎间盘突出症的诊断与治疗出现了颇多的误区，也有人提出“腰椎间盘突出手术‘下乡’是喜还是忧？”的问题。现就目前腰椎间盘突出症诊治中存在的一些问题作一讨论。

　　1对临床症状、体征的认识

　　患者主诉慢性腰腿痛时，如医生不进一步详细了解病情，只想到腰椎间盘突出症，极容易造成误诊或漏诊。临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状与体征的独特表现。

　　1.1发病年龄

　　腰椎间盘突出症好发于青壮年，尤以30～40岁为多，如果超过50岁，甚至60岁，除非以往常有腰腿痛，否则诊断应当谨慎，考虑的范围应当更广些。

　　1.2痛的部位

　　绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，少数L3～4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛，但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；仅腿痛无腰痛，也可能是间盘突出症。然而，其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。

　　1.3痛的性质

　　除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有粘连时，其腰腿痛可为持续性外，大多数病人是间歇性痛。因此，对持续性痛者应首先排除炎症、结核或肿瘤等。

　　1.4痛的程度

　　多数病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解。对疼痛时间长达1周以上，难以缓解者诊断该症应谨慎。

　　1.5痛的规律

　　大多数病人的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；翻身、站立时加重，卧床减轻；下午比上午重，白昼比晚间重；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重。

　　1.6痛的发作

　　腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎骨肿瘤。

　　1.7腰部外形及活动度

　　多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻突出的椎间盘髓核对神经根的压力或张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主。如腰椎各个方向活动受限及疼痛者，则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有阶梯样凹陷畸形者，为峡部裂并滑脱。

　　1.8直腿抬高试验

　　95％病人的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性。加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症；但L3～4以上或轻度中央型，或极外侧型，或神经根长期受压萎缩，或椎管腔宽大的中央型腰椎间盘突出症也可为阴性表现，应注意鉴别。

　　1.9肌肉萎缩

　　神经根受压时间较长，可出现下肢局限性肌肉萎缩，一般都与间盘突出的水平相对应，如L3～4突出引起股四头肌、L4～5突出引起伸长肌萎缩，巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害引起小腿前外侧肌群萎缩或足下垂，但如出现普遍性的肌肉萎缩则不一定是椎间盘突出症。