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儿童泌尿道感染诊治最新指南

2018-01-31 来源:儿童医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:尿常规检查:清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/高倍视野,即可怀疑为UTI[A/Ⅰ]。血尿也很常见,急性肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。
泌尿道感染(UTI)是儿科常见的感染性疾病之一,且婴幼儿UTI常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形。
 
中华医学会儿科学分会肾脏学组在2010年指南的基础上,更新形成《泌尿道感染诊治循证指南(2016)》。
 
指南本次更新主要是在影像学检查流程及预防性抗菌药物使用方面,旨在为发热性泌尿道感染患儿提供更好的治疗和随访,同时避免进行过度的检查和治疗。
 
儿童首次泌尿道感染的诊断
 
临床症状
 
急性UTI症状因患儿年龄的不同存在着较大的差异。
 
婴幼儿UTI临床症状缺乏特异性,需给予高度关注,<3月龄婴幼儿的临床症状可包括:发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等;≥3月龄以上儿童的临床症状可包括:发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓尿、尿液浑浊等[C/Ⅰ]。
 
在检查和诊断过程中还需注意是否存在女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况。
 
实验室检查
 
1尿液分析
 
(1)尿常规检查:清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/高倍视野,即可怀疑为UTI[A/Ⅰ]。血尿也很常见,急性肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。
 
(2)试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测:试纸条亚硝酸盐试验对诊断UTI的特异度高(75.6%~100.0%),而敏感度较低(16.2%~88.1%)。若采用晨尿进行检测可提高其阳性率[A/Ⅰ]。尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69.3%~97.8%和37.5%~100.0%[A/Ⅰ]。两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%~100.0%和30.0%~89.2%[A/Ⅰ]。
 
2尿培养细菌学检查
 
尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据,而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法有关。
 
通常认为清洁中段尿培养菌落数>1×105/ml可确诊,1×(104~105)/ml为可疑,<1×104/ml系污染。但结果分析应结合患儿性别、尿液收集方法、细菌种类及繁殖力综合评价其临床意义,具体见表2[A/Ⅰ]。
 
而关于集尿袋所留尿标本,仅在培养结果为阴性时认为有临床价值。对临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性者,应做L型细菌和厌氧菌培养。
 
影像学检查
 
影像学检查目的在于:(1)辅助UTI定位;(2)检查泌尿系有无先天性或获得性畸形;(3)了解慢性肾损害或瘢痕进展情况。
 
常用的影像学检查有泌尿系超声、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、核素肾静态扫描(DMSA)等。
 
1泌尿系超声
 
建议首次发热性UTI均行泌尿系超声检查,其目的主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形。但如果患儿既往已行泌尿系超声检查而无异常者,可暂缓该检查。
 
2DMSA
 
(1)是诊断急性肾盂肾炎的金标准:急性肾盂肾炎时,由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍导致对放射性核素摄取减少。
 
典型表现呈单个或多个局灶放射性减低或缺损区,但无容量丢失,也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大。对发热性泌尿道感染的婴幼儿,急性期行DMSA检查对于除外扩张型VUR(Ⅲ~Ⅴ级)具有重要作用,因此急性期DMSA检查可应用于评估是否需要进一步进行MCU检查,意即本指南采纳自上而下分析法(top-downapproach),更着重关注于泌尿道感染时肾脏有无受累。
 
(2)肾瘢痕的发现:急性感染后6个月复查DMSA用以评估肾瘢痕[A/Ⅱa]。
 
3MCU
 
系确诊VUR的基本方法及分级的金标准。MCU常用检查方法:通过导尿管将稀释后的造影剂注入膀胱至患儿有排尿感,然后拔出导尿管并待患儿排尿,同时进行摄片。
 
MCU不应作为首次发热性泌尿道感染的常规检查项目[B/Ⅰ],MCU应在超声提示肾积水或输尿管扩张除外梗阻性疾病,或DMSA提示急性肾盂肾炎、肾瘢痕,或泌尿道感染复发,及其他非典型或复杂的临床情况时完善。
 
但是值得强调的是,需要追问患儿既往是否曾有不明原因发热而未行尿液检查的病史,因为临床一些所谓的“首次”发热性泌尿道感染患儿,往往可能已经是感染的复发,此时还是建议尽早完善MCU检查。
 
4不同年龄儿童影像学检查推荐流程
 
(1)≤2岁患儿:首次发热性UTI,建议完善泌尿系超声及DMSA检查。如果泌尿系超声或DMSA检查结果异常,或是不典型泌尿道感染表现,建议在急性感染控制后进一步行MCU检查。如果泌尿系超声与DMSA结果均未见异常,则可密切随访观察,如有感染再次发作需考虑完善MCU检查。
 
(2)>2岁患儿:首次发热性UTI,可视病情而定。一般患儿完善泌尿系超声即可;若超声异常,或临床表现不典型,或抗菌药物治疗48h无明显好转者,则建议按上述≤2岁者完善相关影像学检查。
 
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