儿童及先天性心脏病患者导管消融专家共识(2016年版)”解读（上）

2017-12-11 来源：中华儿科杂志标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：对于有临床症状但没有记录到心动过速也不能诱发心动过速只有房室结双径现象(有/无房室结回波)的情况，如果患儿体重大于15kg，导管消融作为Ⅱb适应证推荐。

　　继欧洲心律学会(EHRA)、欧洲儿科心脏病学协会(AEPC)“儿童心律失常的药物及非药物治疗专家共识”发表后[1]，美国儿童和先天性电生理协会(PACES)联合美国心律协会(HRS)于2016年发布了“儿童和先天性心脏病患者导管消融专家共识”(以下简称“2016年版共识”)[2]，该共识距上一次北美起搏和电生理学会(NASPE)2002年发布的“伴或不伴先天性心脏病儿童导管射频消融专家共识”[3](以下简称“2002年版共识”)已经有14年之久，反映了导管消融术治疗儿童快速性心律失常的现状与进展，将为规范这一技术的合理开展起到积极的作用。本文现就PACES、HRS发表的2016年版共识进行解读。

　　一、儿童心律失常导管消融的一般情况

　　与2002年版共识相比，2016年版共识对儿科患者不再以年龄为分界线，而是使用对决定消融风险与获益比值更重要的指标体重为适应证标准，用“15kg左右”代替了以前“4岁以上”或者“5岁以下”等标准。以15kg为界，抗心律失常治疗的方案及导管消融的适应证不同。体重在15kg以下的患儿，抗心律失常的药物治疗往往需要联合两种甚至3种抗心律失常药物，如果心律失常不能控制且使血流动力学不稳定，或者对抗心律药物不能耐受的患儿仍需考虑进行射频消融；对于体重在15kg以上心律失常患儿，可能只需要尝试单一的抗心律失常药物(比如倍他乐克)，如果控制失败或者不能耐受，或是家长及患儿意愿，即可进行导管消融治疗。

　　2016年版共识指出：儿童射频消融的成功率近年有所提高，总体消融成功率由早年90.4%提高到近年的95.2%，其中室上性心动过速的总体成功率为93%，交界性心动过速的消融成功率为100%，室性心动过速消融成功率为78%。射频消融术后心动过速的复发在儿童人群中仍然是个问题，旁道消融的复发率高于房室结折返性心动过速的消融，右侧旁道的复发率高于左侧。儿童导管消融最常见的严重并发症仍是手术相关的Ⅱ度及以上房室传导阻滞，心包填塞及血栓和(或)栓塞。尽管射频消融的经验和技术在过去14年里有进一步提高，近年房室传导阻滞发生率与过去相比并无显著性降低。居房室传导阻滞发生前两位的是间隔旁道(3%)和房室结折返性心动过速(2%)。此外，2016年版共识强调了包括冠状动脉损伤在内的并发症，发生率虽然低，但后果严重，值得大家重视。

　　二、儿童窄QRS波心动过速的导管消融

　　儿童窄QRS波心动过速包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动等快速性心律失常。抗心律失常治疗的方案按照2016年版共识应当依据体重进行选择，反复发作的心动过速合并心功能下降，血流动力学紊乱，抗心律失常药物无效或不能耐受的体重>15kg的“大儿童”，导管消融均作为Ⅰ类适应证。与2002年版共识的Ⅰ类适应证相比，窄QRS心动过速的消融适应证大为拓宽。值得一提的是，对于心动过速反复发作而抗心律失常药物有效的大儿童，在2002年版共识中是Ⅱb类适应证，而在2016年版共识中，患儿家长如果表示不愿意接受长期使用抗心律失常药物治疗的归为Ⅰ类适应证。

　　对于临床上反复有室上性心动过速(室上速)发作症状而没有室上速心电图记录的，只要有房室旁道证据或在电生理检查中可诱发室上速的和对于有临床室上速记录，但电生理检查中只有房室结双径现象而不能诱发出心动过速的大儿童，2016年版共识推荐为Ⅱa类消融适应证。

　　对于有临床症状但没有记录到心动过速也不能诱发心动过速只有房室结双径现象(有/无房室结回波)的情况，如果患儿体重大于15kg，导管消融作为Ⅱb适应证推荐。与2002年版共识相似，对于有反复临床症状的小患儿(体重低于15kg)，伴有房室旁道的表象，或可诱发室上速、发作伴有急性血流动力学障碍的情况在首先进行抗心律失常药物治疗无效或不能耐受后可考虑进行射频消融术(Ⅱb)。

　　在Ⅲ类适应证中值得注意：(1)即使临床上反复出现室上速症状但电生理检查中没有诱发出心动过速，没有房室结双径证据的不推荐进行消融；(2)对于仅有房室结双径现象而房室结双径不参与心动过速发生基质的情况，在完成基质消融后不推荐进行慢径改良。

　　对于儿童患者的适应不良性窦性心动过速(窦速)2016年版共识并不赞成消融，如果该患儿是体位性心动过速，则是Ⅲ类指征(不推荐消融)，即使证实该患儿不是体位性心动过速，在药物治疗无效或者药物治疗不能耐受的情况下，适应不良性窦速射频消融的适应证级别是Ⅱb。

　　三、儿童预激综合征和(或)旁道介导的房室折返性心动过速的消融

　　2016年版共识将预激综合征在合并心脏骤停或者合并心脏骤停的高危因素作为导管消融的Ⅰ类指征。心室预激与心脏骤停相关的两个高危因素是：(1)心房颤动或者递增性心房刺激的情况下最短的经房室旁道前传的RR间期≤250ms；(2)多条旁道。这与2002年版共识一致。

　　Ⅱa类适应证与2002年版共识相比有所调整，大儿童心室预激引起的心室收缩不同步导致心功能不全，小儿童(体重低于15kg)药物无效或不能耐受的预激综合征由Ⅱb类适应证提升至Ⅱa类适应证。Ⅱa类适应证还包括无症状心室预激但是有心脏骤停高危因素的大儿童；无心脏骤停高危因素但发生过晕厥的有心室预激大儿童；无症状的心室预激但有个人或社会要求的大儿童等3种情况。

　　对无症状的心室预激患儿，没有心脏骤停危险因素的，若家庭意愿要求消融的，在2016年版共识中作为Ⅱb类适应证推荐。

　　在心室预激相关的消融里，2016年版共识不推荐消融的只有两种情况：(1)分支－心室旁道；(2)小婴儿的无症状心室预激。

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