小儿急性上消化道出血的诊断与治疗

2017-12-08 来源：最新最权威儿科常见疾病诊疗常规标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：　确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。

　　一、概念：

　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，【关注本微信公众号ekcg2014】其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。

　　二、诊断要点：

　　1.病史：

　　确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。

　　2.临床表现：

　　上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。

　　①呕血与黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过200ml）。

　　②失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。

　　③贫血和血象变化：在出血后，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。

　　④发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。

　　⑤氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。

　　3.出血部位判断

　　项目

　　上消化道

　　下消化道

　　出血部位

　　食道胃十二指肠

　　小肠结肠肛管

　　呕血

　　多见

　　少见

　　血便颜色

　　柏油样或黑便

　　鲜红色暗红色

　　抽出液

　　鲜红色咖啡色或清亮隐血（+）

　　清亮、隐血（-）

　　大便RBC

　　无

　　有

　　血BUN/Cr

　　>100(87%)

　　<100(95%)

　　4.出血量估计

　　项目

　　少量

　　中等量

　　大量

　　失血量

　　<10%

　　10-20%

　　>20%

　　血压

　　正常

　　脉搏

　　正常

　　增快

　　细弱

　　症状

　　不明显

　　口渴心烦头昏乏力少尿

　　休克

　　Hb(g/L)

　　>100

　　<90

　　<70

　　RBC（1012/L）

　　2-3

　　血球压积

　　正常

　　<30%

　　<28%

　　如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20ramHg）、【关注本微信公众号ekcg2014】心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。

　　症状

　　出血量

　　大便隐血（+）

　　>5ml

　　黑便

　　>50ml

　　呕血

　　>250ml

　　5.持续出血判断：

　　①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　6.辅助检查：

　　（1）实验室检查

　　血液学检查：血液分析，根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量，见前述。

　　肝功及凝血四项：对疑有肝病者。

　　血尿素氮与血肌苷比值检查：>2.5：1，提示上消化道出血。

　　大小便常规检查。

　　（2）胃吸引

　　（3）胃镜：末次出血48小时内检查以利找出病因。

　　（4）放射检查：X线钡剂造影：出血停止48小时内不宜进行；胸腹部X线平片除外其它疾病；有条件动脉血管造影。

　　（5）放射性同位素检查：99mTc扫描发现异位胃粘膜

　　（6）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。

　　三、处理措施

　　（一）一般急救措施

　　1.休息：患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，必要时可用镇静剂。【关注本微信公众号ekcg2014】

　　2.饮食：活动性出血期间禁食。如果明确为消化性溃疡出血患儿可适当进食流质饮食，对于食管静脉破裂出血须待出血停止至少24小时后方可试开始进食。

　　3.病情观察：严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；心电监护。

　　4.输血、输液：早期如果有休克表现，应扩容，15ml/kg，胶体或血浆代用品均可，必要时可用生理盐水（若考虑有酸中毒应给等渗的碱性溶液），同时紧急配血。最好是新鲜全血10－15ml/kg，快速静脉滴注，血压仍偏低时再给10ml/kg，如果输血超过40－50ml/kg仍不能止血，则多需手术止血。目前一般没有全血，多为浓缩红细胞，10ml/kg可提高血红蛋白20g/L左右，大量出血时最好同时给予新鲜冰冻血浆，否则大量输注浓缩红细胞后，血红蛋白可恢复，可因低蛋白血症出现水肿，凝血因子等不能及时补充，可出现凝血功能障碍。扩容纠酸同时，根据周围循环情况使用血管扩张剂如多巴胺（5－10ug/kg.分，静滴）、山莨菪碱（每次0.5－1mg/kg，静脉注射或肌肉注射），有利于补充足够的血容量。

　　（二）胃管的应用

　　充分减压：抽出积血及胃酸可有利于止血。

　　冰盐水洗胃

　　通过胃管注药：

　　①去甲肾上腺素2mg加生理盐水20ml，胃管注入，注射前抽空胃内容物，注射后夹管30分钟，然后可抽液【关注本微信公众号ekcg2014】观察出血停止否，必要时4－6小时可重复。

　　②凝血酶：500单位/支，加生理盐或温开水（<37℃）5-50ml，根据出血情况增加浓度和用药次数。

　　③思密达：1－3g/次，温水调成乳剂后经胃管注入，3小时1次。

　　④云南白药：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，温开水（<37℃）送服，2-5岁按1/4量服用，5-12岁按1/2量服用。

　　（三）药物止血

　　1.止血药

　　①立止血：1单位/支，儿童用量：0.3-0.5单位每次，可静注也可肌注，严重出血时可静注肌注同时进行，异常出血，剂量加倍，每隔6小时用1次至出血停止。

　　②冻干人凝血酶原复合物：200IU/支，10-20IU/kg，加生理盐水或5%葡萄糖50-100ml，半小时到1小时内滴完，开始宜慢。最严重时可6-8小时1次，连用2-3天，对有II/VII/IX/X因子缺乏时有效。

　　③卡络磺钠注射液或冻干粉：20mg/支，成人60-80mg加生理盐水适量，静滴，5岁以上儿童同成人用量，5岁以下儿童用量减半或根据病情及体表面积计算用量，每日数次。

　　④蛇毒血凝酶（速乐涓）：1单位/支，静注、肌肉或皮下注射，一般出血：成人1-2单位；儿童0.3-0.5单位。急出血：立即静注0.25-0.5单位，同时肌肉注射1单位，最好是加入10ml的0.9％NaCl液中，混合注射。异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌注1单位【关注本微信公众号ekcg2014】，至出血完全停止。

　　⑤维生素K1：肌肉注射10mg/次，每日1－2次。

　　⑥6－氨基己酸：0.1g/kg.次，每日3－4次。

　　⑦必要时输新鲜冰江冻血将、血小板、冷沉淀等纠正凝血功能异常。

　　2.制酸剂和胃粘膜保护剂：

　　抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：PH>6。

　　①H2受体拮>抗剂：西咪替丁：20-40mg/kg/日，分次给药；成人可以200mg+NS20ml静脉注射（2分钟以上），也可以75mg/h以内连续静滴维持24小时以上。

　　②质子泵抑制剂：澳美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。

　　奥美拉唑：40mg/支，0.7-0.9mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS静滴，严重时首剂1（≤1.5）mg/kg，稀释后至少2.5分钟以上推完，以后0.1mg/kg.h维持，疗程5天。

　　③丽珠得乐：110mg/粒，成人110mgqid，儿童酌。

　　④磷酸铝凝胶：20/粒，成人1-2粒bid-tid，儿童酌。

　　3.根除幽门螺旋杆菌

　　奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：125mg/包，5-10mg/kgq8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；静滴：0.5/瓶，首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，6－8小时1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。