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抗生素在儿科的合理应用专题之一:头孢类抗生素使用过程中的几个热点问题

2017-12-08 来源:最新最权威儿科常见疾病诊疗常规  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:在治疗上,大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感;革兰氏阴性菌对青霉素不敏感,而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌,在选择抗生素方面意义重大。
  1.什么是革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌?
 
  革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌是用革兰氏染色法来区分自然界的细菌而得名的。大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌,它们能产生外毒素使人致病;而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌,它们产生内毒素,进而使人致病。
 
  常见的革兰氏阳性菌有:葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等;
 
  常见的革兰氏阴性菌有:痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。
 
  由上我们不难看出,我们临床上经常将G+菌=球菌,G-菌=杆菌是错误的。部分球菌也是G-菌,部分杆菌却是G+菌。
 
  在治疗上,大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感;革兰氏阴性菌对青霉素不敏感,而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌,在选择抗生素方面意义重大。
 
  2.四代头孢菌素有什么不同?
 
  头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同,目前分为四代。四代头孢菌素有哪些区别呢?
 
  第一代头孢菌素:常用药头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒、头孢羟氨苄、头孢唑啉等。
 
  作用:对革兰氏阳性细菌感染,包括耐药金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)及耐青霉素的淋病奈瑟菌有较强的抗菌作用。口服头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定主要用于轻中度呼吸道感染(如气管和支气管急性炎症)、尿路感染、皮肤及软组织感染、骨关节及妇产科感染。注射用头孢唑林、头孢硫脒广泛用于中度感染和敏感菌的严重感染。对于小儿常见的急性细菌性下呼吸道感染(如肺炎)常常选用一代头孢菌素治疗。
 
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  第二代头孢菌素:常用药头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢克洛等。
 
  作用对革兰氏阴性细菌、阳性球菌和流感杆菌有较强抗菌作用(因第二代头孢对革兰氏阴性菌、阳性菌等多种细菌有抗菌作用,故被称为广谱抗生素)。头孢呋辛可透过血脑屏障。常用于治疗大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、枸椽酸杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、沙门菌属、志贺菌属等所致的呼吸道、胆道、肠道尿路及软组织、骨关节、妇产科感染。
 
  第三代头孢菌素:常用药头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢哌酮、头孢曲松等。
 
  作用:对重症耐药甚至严重威胁生命的革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和部分革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用。用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等严重感染及尿路感染;
 
  第四代头孢菌素:常用药头孢吡肟、头孢匹罗。
 
  作用:抗菌谱与抗菌活性与第三代头孢菌素相似,但抗菌谱有了进一步扩大。对革兰氏阳性菌、阴性菌包括肠杆菌属、绿脓杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟淋球菌属、葡萄球菌及链球菌(除肠球菌外)都有较强抗菌活性。对β-内酰胺酶稳定,临床主要用于各种严重感染如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等。
 
  总体来说,头孢菌素类对β-内酰胺酶一代比一代稳定;对肾的毒性一代比一代低;前三代头孢类药物,对革兰氏阳性菌的抗菌力一代不如一代,而对革兰氏阴性菌的抗菌力则一代比一代强;第四代头孢对革兰氏阳性、阴性菌的抗菌力都较强。第三代和第四代都能透入脑脊液。
 
  3.为什么头孢类抗生素和酒相遇可能会产生致命反应?
 
  小儿饮酒者少见,但对于年长儿或个别家庭的小儿是有可能接触到酒并饮用或误服的。如果他恰好正在使用头孢类抗生素,将有可能产生严重的反应,我们在临床工作者必须注意。
 
  头孢类抗菌素在临床上应用广泛,虽然不良反应比较少见,但应用这类药品期间饮酒或接受含酒精药物、饮料者可能出现一系列反应,如脸色潮红等,严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥等,这种情况称作双硫仑样反应。
 
  双硫仑,也称双硫醒、戒酒硫,是一戒酒药物,本身对机体不产生作用。正常人饮酒后血中可发现少量乙醛,若又服用双硫仑,血中乙醛水平可上升约10倍,从而发生一系列不适反应,如心慌、面色潮红等,称为双硫仑反应。使用头孢后饮酒可能产生的双硫仑样反应跟它的原理类似。酒达到体内后,经过一系列的氧化代谢后分解成乙醛,乙醛在肝细胞内进一步代谢成水和二氧化碳排除体外。而有些药物如头孢类抗生素、双胍类降糖药等抑制了上述代谢过程酶的活性,使乙醛不能正常代谢而在体内蓄积,导致乙醛中毒,从而产生了上述一系列症状,严重者可能未及生命。
 
  双硫仑样反应起病突然,症状明显,患者及家属均有紧张、恐惧心理。一般来说,出现这种情况时,要及时到医院就诊,并详细说明病史。该病治疗起效快、疗程短,一般4~12小时症状逐渐缓解。对使用可能引起双硫仑样反应药物(如头孢类抗菌素、甲硝唑、痢特灵、双胍类和磺脲类降糖药等)的患者,在用药期间或停药7天内不能饮酒及使用含乙醇的食物、饮料或药品,避免不良反应的发生。
 
  4.头孢皮试究竟该做还是不该做?
 
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  临床上,因头孢过敏而死亡的例子比较少,但毕竟还是存在。头孢过敏以发生皮疹较为常见,部分可出现胃肠道症状;严重者可出现过敏性哮喘、喉头水肿,甚至过敏性休克,进而死亡。因此,患者在使用头孢之前一定要对医生说明自己是否对头孢过敏。
 
  一般来说,对青霉素有严重过敏反应的人,应禁用头孢类药物;如果对青霉素过敏反应较轻微(仅有皮疹反应),而又确实需要使用头孢类药物,可以慎重选用,但用时必须有医生在场,并做好抢救的准备。另外,对已经发生过头孢过敏的患者原则上应禁用任何种类的头孢。
 
  关于头孢是否应该做皮试,至今为止,国际上尚不明确,药典也尚未规定。而目前我国的医疗界对此也没有明确的意见。很多临床医疗机构常规做头孢皮试是源于目前紧张的医患关系。在相当程度下,头孢皮试对于医疗工作者是一个无声的保护和有利证据。
 
  任何皮试都不能可靠预测患者是否会发生头孢过敏反应。头孢是否过敏,主要取决于两方面因素:药物纯度和个体体质,即药物杂质量的多少和个体对致敏物质的敏感程度大小。药物与人体的作用不是一对一的简单关系,还涉及基因组学、代谢组学、蛋白组学、细胞组学等复杂因素。有的患儿口服头孢类药物无过敏反应,在静脉使用头孢类抗生素时却发生严重的过敏反应。
 
  因此,在当前这个医疗环境下,站在医生的角度,头孢皮试是应该做的。作为患者家属一方,则应该主动报告自己的过敏史,既往史,不要干预医生的诊疗。
 
  5.临床常见头孢类药物用药误区
 
  误区1:预防性用头孢,提前杀灭细菌。
 
  表现:发热1天,体温37.8℃,伴流清涕,精神可,无其他相关症状和体征,要求医生给予口服头孢。
 
  纠错:预防性用头孢,完全无益,只能增加耐药菌的产生。预防性使用抗生素特别多地发生于儿童普通感冒、肠道病毒感染等,是抗生素滥用最典型的例子。对于大多数有上呼吸道感染的儿童来说,早期预防性使用头孢是完全没有必要的。
 
  误区2:首选注射,口服靠边站。
 
  表现:发热1天,体温37.8℃,伴流清涕,精神可,无其他相关症状和体征,要求医生输液、打点滴,因为给孩子灌药太难了。
 
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  纠错:一般来说,临床治疗,尤其对于小儿,能不用药就不用药,能口服就不静脉,尽量采用口服给药。有些家属为了追求早日康复,会主动要求医生打点滴,这是很不明智的。过度治疗同样会增加耐药菌的产生,严重的可能会影响患儿自身的免疫调节机制。
 
  误区3:和其它药物合用,产生更好的作用。
 
  表现:化脑患儿正在静脉应用头孢曲松抗感染,突然出现抽搐,怀疑低钙惊厥,加用葡萄糖酸钙静脉滴注。
 
  纠错:原则上头孢与其它药物不能随意混合在一起静脉给药,尤其是头孢曲松钠和钙剂。两者在体内结合形成的头孢曲松钙盐在肺和肾脏中沉积,严重者可能导致死亡。原则上,在使用头孢曲松后的48小时内,都不要使用含钙溶液,反之亦然。
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