诊断心肌炎时应与下列疾病鉴别!!

2017-12-08 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：有些临床医生不太了解小儿正常心电图的这些特点，易把本来属于正常的现象误认为异常。在临床上，把Ⅲ、AVL、V1导联T波低平、双向或倒置认为是心肌受累的征象，并作为诊断心肌炎的依据屡见不鲜。

　　在日常实际工作中，如何认识心电图改变对心肌炎的诊断价值还有不少具体问题需要进一步探讨。

　　1、有心律失常不一定都诊断为心肌炎

　　过早搏动是儿科临床上最常见的异位性心律失常，其中有不少病例经全面、系统检查未发现有器质性心脏病变的证据，最后被诊断为“良性早搏”（现在有人主张称为“单纯性早搏”）。它与植物神经系统的功能状态、情绪、运动、感染等有关。

　　Ⅰ度和Ⅱ度一型房室传导阻滞以及窦性心动过缓在儿科临床上也不少见，其中相当一部分属功能性改变，多为迷走神经张力过高所致。做常规体表心电图检查时上述改变可随体位不同而有变化，卧位时出现，坐位或站位时消失。如做Holter心电图监测可发现上述房室传导阻滞或窦性心动过缓多发生在夜里患儿入睡后，醒后尤其活动时多消失。必要时可做运动试验、阿托品试验或临床心脏电生理检测（经食道心房调搏或心腔内电生理检查）以资鉴别。

　　窦性心律不齐在小儿时期常见，多为儿童发育过程中的生理现象，可能与窦房结的功能发育不完善以及植物神经功能不稳定等有关。窦性心律不齐多与呼吸有关，做心电图时让患儿憋气（屏住呼吸）则R-R间期相等、不齐消失，或嘱患儿活动使心率增快后再描记心电图也可见RR间期变为规则。从广义上讲，窦性心律不齐虽属心律失常但无临床意义，一般不能视为病态。

　　其他心律失常如阵发性室上性心动过速（PSVT）在小儿也较多见，但2/3病例是发生在健康心脏的基础上，不能把“心动过速后综合征”的心电图ST-T波改变作为诊断心肌炎的依据。

　　另外，预激综合征、先天性房室传导阻滞、遗传性Q-T间期延长综合征以及电解质紊乱和药物作用所致的心律失常也各有其特点，应加以鉴别。

　　总之，不能在心律失常和心肌炎之间划等号，不要在临床上一遇到心律失常就考虑心肌炎。应做全面、系统检查，进行综合分析。

　　2、应正确判断ST-T波是否异常及其临床意义

　　部分小儿心肌炎心电图可出现ST-T波的改变，有时甚至是唯一的心电图异常表现。但在这里需要指出，因小儿心电图具有明显的年龄特点，故在判断ST-T波改变是否具有病理意义时不能完全按照成人的标准，否则会发生错误。

　　例如，小儿心电图T波具有显著的年龄性特征，Ⅲ、AVL导联的T波正常时就可呈现低平、双向或倒置状态，12岁以前V1导联T波多倒置，甚至V2.3导联T波也可呈倒置或双向，而Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5、V6导联T波正常时应呈直立。

　　有些临床医生不太了解小儿正常心电图的这些特点，易把本来属于正常的现象误认为异常。在临床上，把Ⅲ、AVL、V1导联T波低平、双向或倒置认为是心肌受累的征象，并作为诊断心肌炎的依据屡见不鲜。

　　另外，ST-T波改变还可见于其他疾病，如β-受体过敏综合征，做心得安试验可资鉴别.

　　诊断心肌炎时应与下列疾病鉴别

　　在儿科临床上有些疾病的临床表现包括心电图检查与心肌炎相似，易发生混淆致误诊。

　　在1999年“小儿病毒性心肌炎诊断标准”中，确诊依据有4项，第4项是指要确诊为病毒性心肌炎一定先要除外其他病征，包括风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织病及代谢性疾病的心肌损害、心肌病、心内膜弹力纤维增生症，先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β-受体功能亢进症及药物引起的心电图改变等。下面就儿科临床上时常遇到的几种病症进行简单讨论：

　　1、心脏神经症（cardiacneurosis）多见于学龄儿童，也可见于学龄前儿童。患儿多自述心悸、胸闷、心前区不适、气短等，或家长观察到患儿时常深吸气或叹息样长出气。但详细追问病史患儿活动不受限，入睡后自觉症状消失、呼吸平稳。平时多有各种原因（包括家长紧张情绪的不良影响）所致的心理障碍。患儿常伴有头晕、头迷、乏力、多汗、焦虑、失眠、四肢麻木等症状，但体格检查常无阳性体征所见。

　　常规辅助检查除心电图可有窦性心动过速或心动过缓、偶发早搏外，心脏远达三位像、心脏彩超及心肌酶谱检测等均无异常，.上述病例应诊断为“心脏神经症”，实际上是一种以心血管症状为主要表现的小儿神经官能症，属“儿童行为-心理障碍”范畴。

　　2、β-受体过敏综合征（betareceptoranaphylactiasyndrome）本症也称β-受体功能亢进症，近年来开始引起临床医生的关注。它常见于年长儿，以女性为多。患儿常自觉心悸、心前区不适或刺痛、胸闷、气短、头昏、乏力、手脚麻木或颤抖、掌心多汗、焦虑、失眠等。查体多有心动过速。可闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音，偶有心律不齐。血压可偏高。

　　心电图检查常显示窦性心动过速、ST段下移及T波低平、双向或倒置，偶有过早搏动。如缺乏对本病的认识，易把上述临床症状及检查所见误认为心肌炎的表现。但心脏远达三位像、心脏超声检查及心肌酶谱均属正常，心得安试验阳性，应用β-阻滞剂治疗有明显效果。

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