小儿医院获得性肺炎（HAP）抗微生物药物的选择

2017-12-05 来源：最新最权威儿科常见疾病诊疗常规标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：大肠杆菌性肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症、休克、脓胸等，肺脓肿少见，患儿发热程度与脉率升高不成比例。

　　小儿医院获得性肺炎（HAP）抗微生物药物的选择

　　医院获得性肺炎（HAP）是指患儿入院时不存在，也不处于潜伏期而在入院≥48h发生的感染性肺炎。同时，HAP还包括患儿在医院内感染而于出院48h内发生的感染性肺炎。部分危重患儿住院期间气管插管、呼吸机辅助通气48h以上直至撤机拔管48h内新发生的呼吸机相关肺炎（VAP）也属于HAP。

　　引起患儿HAP的病原体很多，主要是G-阴性杆菌，如肺炎克雷白菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌等；此外尚有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、病毒等。危重患儿或长期使用抗生素的患儿可能出现条件致病菌感染。此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　流感嗜血杆菌肺炎常见于婴幼儿，多继发于流行感冒，多起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身中毒症状明显，小婴儿多合并脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可见粟粒状阴影。

　　大肠杆菌性肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症、休克、脓胸等，肺脓肿少见，患儿发热程度与脉率升高不成比例。

　　小儿HAP多为混合感染或耐药菌感染，不同病情、年龄、病程以及基础疾病的影响都可造成其病原体的多种多样，儿科医生必须仔细分析鉴别HAP可能的病原体，从而选择对应的抗生素，一般可选择主要针对于G-杆菌的广谱、耐酶或抗G-杆菌的青霉素（如氯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等）或第二、三代甚至第四代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟等，严重感染必要时可能需要选用其他儿科非常用抗生素，如氨曲南、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类（如阿米卡星等）、喹诺酮类（如左氧氟沙星等）。其中需要指出的是氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素有耳肾毒性或影响骨骼发育的不良反应，临床儿科医生应尽量避免使用。此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　小儿肺炎常用抗微生物药物的基本应用原则及注意事项

　　1.不论CAP还是HAP患儿，初始治疗均为经验性选择有效、安全的抗微生物药物，48h后作病情疗效评估，观察一般情况、体温、呼吸、肺部啰音变化等指标有无好转，酌情调整。血常规、CRP的恢复以及胸部影像学肺部病灶的吸收不能充分反映治疗的效果，存在一定的滞后性和延迟性，临床医生需综合分析抗微生物药物疗效。

　　2.重症肺炎适宜选择广谱、耐酶、略高级别的抗生素，给以积极治疗，3-5天后视病情变化以及病原学证据酌情调整，如好转可“降阶梯”选择稍低一级的抗生素。

　　3.肺炎患儿常为多种病原体混合感染，重症感染、病原菌不明的必要时可选用分别针对于不同种类病原体的抗生素联合使用，但应避免同类抗生素联合使用。同时，对任何肺炎患儿，均应行咽拭病毒检测子或痰液细菌培养以尽快确定病原体。

　　4.由于无特效、安全的抗病毒药物，病毒性肺炎患儿治疗应以对症及支持治疗为主。此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　5.不同抗菌药半衰期不同，除去头孢曲松、阿奇霉素外一般均需每日分次给药以维持足够血药浓度。

　　6.静脉使用抗微生物药物疗程根据其疗效不同而有所不同，一般为3-10天，一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5d。如病情允许，应缩短静脉使用时间，及时改为口服抗微生物药物序贯治疗。一些G-杆菌（如流感嗜血杆菌、肺炎克雷白菌、绿脓杆菌等）、金黄色葡萄球菌等感染所致肺炎，疗程可能需长至14-21d，甚至更长。

　　7.抗微生物药物治疗应根据患儿个人情况实行个体化治疗，不能“一刀切”的选择相同抗生素，以避免增加细菌耐药性。