【小儿最常见骨折】肱骨髁上骨折

2017-11-24 来源：人卫儿科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：肱骨髁上骨折可分为伸直型与屈曲型两种。伸直型约占95％，骨折线从前下方斜向后上方，骨折远端向后上方移位，包括伸直尺偏型和伸直桡偏型，因跌倒时肘关节强力过伸所致。Gartland依据移位程度将此骨折分为三型。

　　肱骨髁上骨折是小儿最常见的骨折之一，占肘关节损伤的50%～60％。发病高峰年龄在4～10岁。合并神经血管损伤及造成后遗症的几率占肘部损伤的首位。

　　【解剖特点】

　　小儿肱骨远端解剖结构独特，呈扁宽状，承重部分在肱骨远端的内、外侧柱上。内、外侧柱之间前有冠状突窝，后有鹰嘴窝，中间仅为极薄的骨片相隔，又是皮质骨转变为松质骨的部位，结构非常脆弱，极易发生骨折。同样因为其解剖结构致使很不容易获得满意的复位，即使切开复位也难于获得和维持解剖复位。肘前方有肱动静脉和正中神经在肱二头肌腱膜下、关节囊前方经过，当骨折时容易发生血管、神经的损伤。

　　【骨折类型】

　　肱骨髁上骨折可分为伸直型与屈曲型两种。伸直型约占95％，骨折线从前下方斜向后上方，骨折远端向后上方移位，包括伸直尺偏型和伸直桡偏型，因跌倒时肘关节强力过伸所致。Gartland依据移位程度将此骨折分为三型。

　　Ⅰ型：骨折无移位和成角；

　　Ⅱ型：肱骨远端前侧骨皮质断裂，后侧骨皮质完整如铰链，可发生成角畸形；

　　Ⅲ型：骨折断端完全分离移位，骨折断端无接触。

　　屈曲型少见，受伤时肘关节呈半屈曲位，肘部着地，骨折线自后下斜向前上方，骨折远端向前上方移位。

　　【临床表现】

　　肱骨髁上骨折的症状与伤势的轻重和就诊的迟早有关。损伤早期或骨折移位很轻，肘部常无明显肿胀；损伤晚期或骨折严重移位可出现肿胀、畸形、瘀斑和水疱、剧烈疼痛、肘关节功能完全丧失。拍摄肘关节正、侧位X线片以明确骨折类型及移位情况。但对于无移位髁上骨折，X线片仅显示阳性的“脂肪垫”征，必要时可作MRI明确诊断。

　　【治疗】

　　根据骨折的类型、骨折移位的程度、局部肿胀的轻重，以及有无血管、神经的损伤而选择。

　　1.伸直型肱骨髁上骨折的治疗

　　Ⅰ型：大多数Ⅰ型骨折用石膏固定3～4周即可。少数有轻微过伸或内侧骨皮质塌陷的病例，需要闭合复位后再用石膏固定。因为对轻微的伸直型骨折微小的过伸也会产生明显的畸形，而内侧骨皮质塌陷则将导致肘内翻畸形。

　　Ⅱ型：Ⅱ型肱骨折需要复位以防止肘关节过伸和成角畸形。闭合复位、石膏或支具固定屈肘90°，前臂中立位3～4周；复位后不稳定或再移位，可采用经皮穿针固定结合石膏制动。闭合复位后采用2枚交叉克氏针固定，亦可经外侧2～3枚克氏针固定，克氏针应彼此平行或呈扇形。但克氏针交叉点应在骨折线平面以上，以控制旋转，牢靠固定。采用内侧克氏针固定时，应注意避免损伤尺神经。

　　Ⅲ型：所有Ⅲ型骨折均应复位内固定。除通常采用闭合复位经皮克氏针固定外，还可采用牵引治疗，但效果不够理想，常后遗肘内翻畸形。如骨折断端有软组织嵌入不能解剖对位或存在肱动脉损伤则需切开复位。可采用肘关节前侧、内侧或外侧手术入路。术中显露和复位时应注意保护肱动脉、正中神经、桡神经。

　　2.屈曲型肱骨髁上骨折的治疗屈曲型肱骨髁上骨折较少见，骨折移位轻，合并症少。复位应在肘关节伸直位进行，成功后以伸直位石膏固定，1周后改为半屈曲位石膏，继续固定2～3周即可。

　　【并发症】

　　肱骨髁上负责的并发症较多，诱发原因既有损伤重骨折移位大的因素，也有医生处理不当和疏于观察的失误，大致分为早期和晚期两大类。

　　1.早期出现的并发症

　　（1）血管损伤：是一种需要及时处理的严重的并发症。主要原因是由骨折断端对血管压迫所致。由于压迫程度不同，其血管损伤的轻重也不同。轻者骨折复位后往往可恢复正常；重者应立即手术探查血管并行肘前及前臂屈侧的筋膜切开减压，最大限度地保存肌肉神经功能，避免长时间缺血而使肌肉和神经组织产生不可逆的损伤。

　　（2）神经损伤：多为骨折近端对神经的机械刺激。如伸直尺偏型骨折多见桡神经损伤；伸直桡偏型骨折多见正中神经损伤；屈曲型多发生尺神经损伤。单纯神经损伤不是手术探查指征，绝大多数可随着骨折复位、机械刺激因素的消除而逐渐自行恢复功能。

　　（3）缺血性肌挛缩：是肱骨髁上骨折最严重的合并症。发生的主要原因是小夹板或石膏外固定过紧，以及骨折复位后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大等，致使前臂肌肉血液循环受阻，肌间水肿，加上筋膜间隔的限制，加剧了血液循环的障碍。一旦造成前臂肌肉和神经的不可逆损伤，结果是腕关节和手指间关节屈曲，而掌指关节过伸的挛缩畸形，呈典型的爪形手畸形。功能甚至完全丧失，后期无论采取何种补救方法均无法恢复正常功能。治疗的关键是及时发现前臂缺血性改变，予以准确、彻底的减压处理。手术减压范围要充分，可从肘关节前部直至腕关节，深筋膜甚至肌膜均应松解，皮肤切口留待二期缝合。

　　2.晚期并发症

　　（1）肘内翻：是肱骨髁上骨折最常见的并发症，是一种外观畸形，多数不影响肘关节功能。形成原因是骨折畸形愈合，而非生长障碍所致。肱骨远端内侧柱塌陷、复位后遗留尺偏畸形、骨折远端旋转都是造成肘内翻的重要原因。常见于尺偏型骨折，多数肘内翻不是进行性的，内翻角度基本恒定。一般可在骨折愈合1年以后，行肱骨远端截骨术纠正。

　　（2）骨化性肌炎：多数由于反复粗暴闭合复位、切开复位手术中广泛剥离、强力被动牵拉活动所引发。根据骨化发生的位置和骨化程度不同分为异位骨化和骨化性肌炎，严禁手术松解，可通过主动功能锻炼配合理疗康复等恢复功能。