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小儿麻醉后问题的处理

2017-11-24 来源:人卫儿科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:一般在气管导管拔除后1小时以内开始出现,常伴有三凹征等呼吸困难的表现。喉鸣主要原因是由于气管导管刺激引起的声门下水肿,因此使用喉罩麻醉可以减少喉鸣的发生。
  手术结束停用麻醉药,可用新斯的明拮抗残余的肌松药作用,大部分患儿逐渐清醒,仔细清除呼吸道及口咽分泌物后方可拔除气管导管或者喉罩。此时患儿通常仍然嗜睡,可能发生阻塞性呼吸暂停,并迅速导致低氧血症,所以需要在侧卧位下转运至麻醉后恢复室,继续监测生命体征直至完全清醒之后方可回到病房。在恢复室观察期间,小儿常有苏醒期谵妄、术后恶心呕吐、喉鸣以及疼痛等问题需要处理。
 
  (一)苏醒期谵妄
 
  这是指小儿麻醉苏醒后无法自控的兴奋及激惹状态,常表现为哭闹、烦躁或者躁动。疼痛往往是苏醒期谵妄的主要原因,其他原因可能还有术前焦虑、诱导不平稳、使用吸入麻醉剂或者术中未用阿片类药物等,但是膀胱充盈或者留置导尿管、过度的约束甚至小儿的性格也可能是苏醒期谵妄的重要原因。小剂量阿片类药,如吗啡(50μg/kg)、芬太尼(0.5μg/kg)静脉注射可产生良好的镇痛、镇静效果,通常患儿再次醒来时谵妄可消失。给药后应严密观察患儿的生命体征,尤其小儿的呼吸情况。
 
  (二)术后恶心与呕吐
 
  大于4岁的小儿全身麻醉后常见恶心与呕吐,严重时令小儿十分痛苦,并可能引起脱水和电解质紊乱。小儿眼科、五官科和矫形外科手术后恶心与呕吐的发生率较高。吸入麻醉药和阿片类药物也是引起术后恶心与呕吐的重要因素。全身麻醉中用静脉全麻药丙泊酚代替吸入麻醉药可以减少术后发生恶心与呕吐的机会。可预防性使用5-羟色胺亚型3受体(5-HT3)的拮抗药昂丹司琼,在麻醉诱导后静脉注射0.05~0.1mg/kg,总量控制在4mg以内。地塞米松发挥肾上腺皮质激素的作用,对防治术后恶心与呕吐也有较好的效果,并且可以加强昂丹司琼的作用,静脉注射的推荐剂量0.25mg/kg,因其起效时间较长,可在麻醉诱导前或术毕前1小时给予,单次给药未见相关不良反应。
 
  (三)喉鸣
 
  一般在气管导管拔除后1小时以内开始出现,常伴有三凹征等呼吸困难的表现。喉鸣主要原因是由于气管导管刺激引起的声门下水肿,因此使用喉罩麻醉可以减少喉鸣的发生。使用气管导管麻醉时,应选用管径合适者,术中应经常监测气管插管套囊的压力,尤其在使用氧化亚氮时。此外,头颈部的手术以及小儿存在上呼吸道感染也是拔管后出现喉鸣的危险因素。如果症状不严重,吸氧后可以维持氧饱和度在96%以上,可不必处理,或仅通过静脉使用少量地塞米松。症状严重者,应考虑重新气管插管。
 
  (四)疼痛
 
  术后镇痛药物分全身性镇痛药和局部麻醉药两类。
 
  轻至中度的疼痛常用非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚,可以用其栓剂按30mg/kg的剂量自肛门塞入,以后每6小时用15mg/kg。由于其起效时间长,所以应该尽早使用。非甾体类抗炎药,如布洛芬也是适合小儿使用的非阿片类镇痛药,可按6~10mg/kg的剂量每6小时口服一次,但是不应用于有出血倾向的小儿。比较严重的疼痛可以使用阿片类镇痛药吗啡,较大的手术后在恢复室即可按10μg/kg剂量静脉注射,如疼痛不能缓解则每5~10分钟重复一次,直至总量达50μg/kg。曲马多是另一个安全有效的小儿术后镇痛药,属弱阿片类中枢性镇痛药,呼吸抑制作用小于吗啡,静脉注射的常用剂量是1~2mg/kg,每6小时可以重复一次。对于中重度术后疼痛,除了单次给药,还可以使用患儿自控镇痛(PCA)或者家长或护士控制镇痛(NCA)的持续给药方式,目前已在小儿广泛应用。另外,使用阿片类药物的患儿要做好生命体征监测。
 
  除了全身性镇痛药以外,运用局部麻醉药进行手术切口局部浸润、神经丛、神经干单次或持续阻滞、椎管内单次或持续阻滞也是术后镇痛的好方法,并且没有恶心呕吐或者呼吸抑制等不良反应。常用的方法是神经丛阻滞和骶管阻滞,使用长效局麻药布比卡因或者罗哌卡因复合小剂量的吗啡可以使阻滞部位获得更长的镇痛时间,也可考虑留置导管连续给药。硬膜外置管给药也是小儿术后常用的镇痛方法。局部麻醉也可采用PCA或者NCA的镇痛方式。
 
  小儿术后镇痛除了前述药物治疗外,情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法也有很好的治疗作用。
 
  总之,小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况合理给药,提供安全、有效、个体化的多模式镇痛方案,努力达到最大的镇痛效果、最小的不良反应和最佳的生理功能恢复。
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