美国牙科学会（ADA）联合美国儿童牙科学会（AAPD）共同更新窝沟封闭剂的应用循证临床实践指南，相关内容于2016年8月发表在JAmDentAssoc杂志上。
2008年ADA发布窝沟封闭剂在儿童和青少年乳磨牙和恒磨牙咬合面的应用指南（简称2008版指南）。2016年，ADA和AAPD召集专家成立指南工作组，工作组对M
EDLINE、Embase、CochraneCentralRegisterofControlledTrials等数据库进行文献搜索，而后对2008版指南进行更新，形成2016版窝沟封闭剂的应用循证临床实践指南（简称2016版指南）。2016版指南的证据质量从高到低依次分为高、中、低、非常低四级，推荐强度由强至弱分为强烈推荐和视情况而定（见表）。
具体建议
问题1.儿童和青少年乳磨牙和恒磨牙有临床健康的咬合面或非空化龋损时，是否将牙科封闭剂涂在咬合面窝沟上？
研究总结：9项随机对照试验表明，与未使用牙科封闭剂相比，在儿童和青少年的健康的
牙齿咬合面上使用窝沟封闭剂后，在随访2~3年期间，恒磨牙咬合面患龋的几率降低76%[比值比（OR）0.24；95%可信区间（CI）0.19~0.30]。有研究纳入牙齿有临床健康的咬合面或非空化龋损的人群，发现与未使用封闭剂相比，使用封闭剂后，在随访2~3年期间，患龋的几率降低75%（OR0.25；95%CI，0.19~0.34）。
建议1：对于儿童和青少年有临床健康咬合面和非空化龋损的乳磨牙和恒磨牙，推荐使用封闭剂（推荐强度：强烈推荐；证据质量：中）。
附注：
①关于使用封闭剂预防成人牙齿咬合面患龋，尚无研究。关于是否可将此项建议的适用人群扩展至成人，指南工作组认为，在其他年龄组人群，尤其有近期患龋史的成人中，封闭剂可能有与在儿童中相似的效果。建议1的形成缺乏直接证据。
②建议1的目的是，告知牙科医师在牙齿上涂布封闭剂的收益（与不涂布封闭剂相比，且不限制封闭剂材料）。
③指南工作组强调，大量研究表明，在儿童和青少年的恒磨牙上涂布封闭剂可延迟或减少有创恢复治疗需要，降低医疗成本，尤其对于患龋风险升高者（即有患龋史）。在这些情况下，使用牙科封闭剂似乎是一种经济有效的干预方法。
④除随机对照试验表明封闭剂治疗非空化龋损的收益外，观察性研究也得出相似结果。
研究重点：
①指南工作组指出，牙科医师缺少有效、可靠的工具进行椅旁患龋风险评估，尤其涉及到特定牙齿表面或窝点时。有必要研发出一种工具，牙科医师使用其可进行更精确的患龋风险评估，指南工作组可给出更具体的患龋风险评估建议。
②指南工作组强调，需进一步评估在乳牙列中封闭剂的有效性。
问题2.儿童和青少年乳磨牙和恒磨牙有临床健康的咬合面或非空化龋损时，与氟化物清漆相比，是否优选牙科封闭剂涂在咬合面窝沟上？
研究总结：3项随机对照试验表明，与使用氟化物清漆相比，在儿童和青少年的健康的牙齿咬合面上使用窝沟封闭剂后，在随访2~3年期间，恒磨牙咬合面患龋的几率可降低73%[OR0.27；95%CI0.11~0.69]。有研究纳入牙齿有临床健康咬合面或非空化龋损的人群，发现与使用氟化物清漆相比，使用封闭剂后，患龋几率可降低34%，然而差异无显著统计学意义（OR0.66；P=0.30；95%CI，0.30~1.44）。
建议2：对于儿童和青少年有临床健康的咬合面和非空化龋损的乳磨牙和恒磨牙，与氟化物清漆相比，优选封闭剂（推荐强度：视情况而定；证据质量：低）。
研究重点：
①指南工作组指出，牙科医师缺少有效、可靠的工具进行椅旁患龋风险评估。有必要研发一种工具，牙科医师根据其能够理解和评估各种患龋风险。
②指南工作组建议，进一步评估其他预防乳磨牙和恒磨牙咬合面患龋的无创方式。
问题3.儿童和青少年乳磨牙和恒磨牙有临床健康的咬合面或非空化龋损时，将哪种材料的牙科封闭剂涂布在咬合面窝沟上？
3.1关于玻璃离子封闭剂对比树脂封闭剂，研究总结：10项随机对照研究（包括荟萃分析）表明，与使用树脂封闭剂相比，在儿童和青少年的健康牙齿咬合面上使用玻璃离子封闭剂后，在随访2~3年期间，恒磨牙咬合面患龋的几率可降低37%[OR0.71；95%CI，0.32~1.57]，然而，差异无显著统计学意义（P=0.39）。数据分析表明，与使用树脂封闭剂相比，对有非空化龋损的人群应用玻璃离子封闭剂后，患龋风险可升高53%（OR1.53；95%CI，0.58~4.07），然而，差异无显著统计学意义（P=0.39）。评估保留率时发现，在随访2~3年期间，玻璃离子封闭剂遗失的风险是树脂封闭剂的5倍（OR5.06；95%CI，1.81~14.13）。
3.2关于玻璃离子封闭剂对比树脂改良型玻璃离子封闭剂，研究总结：1项随机对照研究表明，与使用树脂改良型玻璃离子封闭剂相比，在儿童和青少年的健康牙齿咬合面上使用玻璃离子封闭剂后，在随访2~3年期间，恒磨牙咬合面患龋的几率可升高41%[OR1.41；95%CI，0.65~3.07]，然而，差异无显著统计学意义（P=0.38）。评估保留率时发现，在随访2~3年期间，玻璃离子封闭剂遗失的风险是树脂改良型玻璃离子封闭剂的3倍（OR3.21；95%CI，1.87~5.51）。
3.3关于树脂改良型玻璃离子封闭剂对比多酸改良型树脂封闭剂，研究总结：1项随机对照研究表明，与使用多酸改良型树脂封闭剂相比，在儿童和青少年的健康牙齿咬合面上使用树脂改良型玻璃离子封闭剂后，在随访2~3年期间，恒磨牙咬合面患龋的几率可降低56%[OR0.44；95%CI，0.11~1.82]，然而，差异无显著统计学意义（P=0.26）。评估保留率时发现，在随访2~3年期间，与多酸改良型树脂封闭剂相比，树脂改良型玻璃离子封闭剂遗失的风险可升高17%（OR1.17；95%CI，0.52~2.66），然而，差异无显著统计学意义（P=0.70）。
3.4关于多酸改良型树脂封闭剂对比树脂封闭剂，研究总结：2项随机对照研究表明，与使用树脂封闭剂相比，在儿童和青少年的健康牙齿咬合面上使用多酸改良型树脂封闭剂后，在随访2~3年期间，恒磨牙咬合面患龋的几率可升高1%~2%[OR1.01；95%CI，0.48~2.14]，然而，差异无显著统计学意义（P=0.97）。评估保留率时发现，在随访2~3年期间，与树脂封闭剂相比，多酸改良型树脂封闭剂遗失的风险可降低13%（OR0.87；95%CI，0.12~6.21），然而，差异无显著统计学意义（P=0.89）。
建议3.由于对比研究的质量非常低，不能确定哪种封闭剂最优。对于儿童和青少年有健康咬合面和非空化龋损的乳磨牙和恒磨牙，可视情况选用封闭剂（推荐强度：视情况而定；证据质量：非常低）。
附注：
①一对一的对比研究（质量低或非常低）不足以支持指南工作组在建议中对各种材料的封闭剂进行等级划分。指南工作组建议，在为患儿选择最适合的封闭剂时，牙科医师应考虑遗失的可能性。例如，在干隔离困难的情况下，如牙齿未完全长出，有
软组织覆盖时，与疏水的树脂封闭剂相比，优选更加亲水的封闭剂（如，玻璃离子封闭剂）。另一方面，如果能隔离牙齿，确保干燥，且希望长期保留封闭剂时，优选树脂封闭剂。
②由于缺乏再次应用封闭剂的研究，指南工作组未将再次应用封闭剂纳入政策制定的影响因素中。然而，封闭剂遗失研究数据提示，涂布高遗失风险的封闭剂后，牙科医师需要进行监测。
③为获得最佳保留效果，指南工作组建议，牙科医师应认真遵循各类型封闭剂的产品使用说明书。
研究重点：
①指南工作组敦促研究机构开展高质量研究，以进一步了解各类型封闭剂的相对优点。
②基于高质量研究，指南工作组可进行更精确的偏差风险评估。
③关于各类型封闭剂在乳磨牙和成人中的作用，尚需进一步研究。
④指南工作组指出，牙科医师缺少有效、可靠的工具进行椅旁患龋风险评估。有必要研发一种工具，牙科医师使用这种工具后，能以更精确的方式进行分析推断。
⑤关于再涂布封闭剂，研究质量低或缺乏完整报告，因此指南工作组在决策制定时未纳入再涂布封闭剂因素。指南工作组强调，在初级研究中，将再涂布封闭剂作为一个相关转归进行研究，提高研究质量。
问题4.在使用窝沟封闭剂期间，是否有不良事件发生？
研究总结：已有学者担心，牙科封闭剂可能有不利影响。这主要与封闭剂中的双酚A（BPA）有关。一些封闭剂中的BPA可能有雌
激素作用；然而，尚无证据支持少量BPA具有可置患儿于危险状态的瞬间效应。有研究评估龋损进展与封闭剂全部或部分遗失的相关性，发现与未涂布封闭剂的牙齿相比，封闭剂全部或部分遗失牙齿无更高的龋损进展风险。2项随机对照试验未发现封闭剂相关不良事件。
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