【头条】ADHD

2017-11-08 来源：儿科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：学习和语言障碍、反抗行为和适应障碍等外显障碍，焦虑和抑郁等内隐障碍以及协调困难常见于ADHD患儿。ADHD也可能伴发孤独症、脆性X综合征、癫痫、颅脑损伤、妥瑞症和睡眠障碍。

　　注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种慢性长期疾病。因此，管理时应以患儿为中心，并且医疗团队应与患儿家属、其他精神卫生临床医师、教育工作者及患儿合作，共同制定全面管理计划。

　　注意缺陷多动障碍的诊断

　　在临床上，不能总观察到对ADHD诊断有决定性作用的核心症状。因此，家长、教师以及其他人需提供儿童在日常生活中的一些与ADHD相关的症状信息。对于青少年，自我报告是1项额外的评估方式，因为青少年患者外在的注意力不集中或活动过度症状大幅减少，并且成人观察者无法判断是否青少年仅在表面维持注意力集中或安静。

　　在治疗开始前后，使用经过验证的量化表对行为特征进行量化很重要。在诊断时，应考虑由其他原因引发的一些表现可能与ADHD类似，避免误诊。上述原因包括癫痫、中枢神经系统创伤或感染后遗症、睡眠障碍、甲状腺功能亢进、身体虐待或性虐待及物质滥用。

　　学习和语言障碍、反抗行为和适应障碍等外显障碍，焦虑和抑郁等内隐障碍以及协调困难常见于ADHD患儿。ADHD也可能伴发孤独症、脆性X综合征、癫痫、颅脑损伤、妥瑞症和睡眠障碍。

　　注意缺陷多动障碍的治疗

　　ADHD的治疗主要分为药物治疗和行为治疗。

　　药物治疗

　　一些短期（<4个月）随机对照试验表明，对于ADHD患儿，兴奋剂（哌甲酯或苯丙胺类衍生物）在减少注意力不集中、活动过度和冲动症状方面临床效果明显。进一步研究表明，各类兴奋剂的效果和不良反应无显著差异，尽管个别患者的治疗效果更好，不良反应较少。在早晨给予一剂缓释长效兴奋剂，可控制ADHD患儿的全天症状，且不会增加不良反应，故缓释长效兴奋剂一般优于短效兴奋剂。表1列出了ADHD的治疗药物及建议剂量、潜在不良反应。

　　一些短期安慰剂对照临床试验发现，1种选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（托莫西汀）和2种选择性α2-肾上腺素能激动剂（缓释胍法辛和缓释可乐定）可有效减少核心症状，但是其疗效差于兴奋剂。当家长不希望ADHD患儿接受兴奋剂治疗时，患儿有兴奋剂禁忌证或不良反应，或兴奋剂成瘾可能性高时，非兴奋剂药物具有重要作用。

　　行为治疗

　　行为治疗是ADHD管理的核心内容。临床试验、交叉研究和单一受试者设计研究已证明行为疗法的有效性。行为管理培训是指，教导家长使用行为矫正基本原理和社会学习理论管理患儿行为（见表2）。在行为管理培训中，家长应被教导与患儿交流情感的方法，积极的亲子互动技巧，并且要求家长在培训中练习运用行为矫正技巧。一些随机临床试验显示，在夏令营之类的社交技能密集环境中，同伴行为干预是有效的。同伴干预往往与行为管理培训结合应用。

　　在非随机研究中，学校的课堂行为管理可中或大幅改善ADHD患儿症状（见表2）。在美国，ADHD被视为一种残疾，学校可为患儿提供住宿，包括行为管理服务。

　　ADHD的联合治疗研究显示，药物治疗（主要是盐酸哌甲酯）在减少ADHD的核心症状方面优于行为治疗。药物和行为联合治疗在减少ADHD的核心症状方面未显著优于药物治疗。

　　与药物治疗相比，联合治疗可更好改善患儿学习成绩和减少行为问题，家长满意度更高，且使用的兴奋剂剂量更低。对于社会经济地位低的患儿及伴发焦虑症的患儿，联合治疗效果更佳。

　　对于患有ADHD的学龄前儿童，使用药物治疗ADHD存在争议。一项为期8周的随机安慰剂对照试验纳入患有ADHD的学龄前儿童，这些患儿的家长接受了行为管理培训，但是患儿症状未改善，试验结果显示，药物治疗加重了这些患儿的ADHD症状。美国儿科学会（AAP）建议，对于患有ADHD的学龄前儿童，行为治疗优于药物治疗。

　　AAP建议，对于ADHD患儿，应每月进行1次随访以调整用药，至少半年进行1次随访，直至可稳步推进行为和功能目标时。对于接受药物治疗的患儿，应常规监测身高、体重、血压和心率。药物治疗ADHD的不良反应会随着时间改变，应对其进行常规监测。

　　兴奋剂可有效减少ADHD患儿核心症状，但是不会改善其学习能力和社会交际能力。建议医师对ADHD患儿进行全面的心理教育评估，以确定其是否具有学习障碍。对于患儿的学习障碍和社会交际障碍，应进行针对性治疗，建议采用行为管理培训、课堂行为管理和同伴行为干预或组合使用这些方式。