2005年至2009年间用于儿童哮喘的花费约为107亿美元[1]。对于小于5岁的儿童，接近一半的费用用于住院治疗，1/3用于
药物治疗，1/10用于门诊治疗。相比之下，6~17的儿童，只有5%的费用用于住院治疗，而大部分花费用于药物治疗和门诊随访。这些数字显示了哮喘带来的沉重负担，也提示了年龄小的儿童更容易因哮喘发作而住院。尽管花费很高，哮喘儿童的急诊就医和住院次数并没有显著下降。哮喘负担未能减轻的原因是多方面的，其中包括对现有指南执行不充分[2]。国家健康统计中心的报告显示，只有1/3的哮喘患者有书面哮喘行动计划，1/3的患者从未接受过关于哮喘发作的早期征兆及适当应对策略的教育。哮喘作为一种慢性病需长期管理，增加家庭经济负担的同时，引起对疾病有害效应的担忧等。此外，对首次哮鸣发作的儿童确诊为哮喘存在难度，评估和治疗的方法也复杂。本综述的目的是总结儿科哮喘的重要事实并提出管理策略，从而有利于哮喘儿童的管理。
流行病学
哮喘是一种常见的慢性病，患病率在国家、州、城市和社区之间均有显著差异[3]。引起患病率差异的确切原因尚不完全清楚，可能与
遗传学差异性、社会经济因素和外部环境及子宫内毒素暴露（例如，空气污染或烟草暴露）相关，这些毒素可以直接引起气道炎症和刺激，或间接通过调节肺特异性或全身性免疫应答起作用。有一种“卫生假说”认为，在年幼时细菌和内毒素的暴露，将影响免疫系统的
发育，在对抗哮喘的发生方面有保护性效果。另一方面，年幼时处于暴露最小化的清洁环境，将推动免疫系统向更易致敏的表型发育，增加哮喘发生的风险。
定义和发病机制
哮喘并非一种单一病，而是一种症状综合征，临床表型复杂多变，可以表现为急性、慢性或者慢性急性发作。哮喘是一种气道疾病，伴炎症、气道平滑肌收缩、黏液分泌和水肿导致的气道阻塞和气体滞留，常表现为
咳嗽、哮鸣、胸闷、呼气相延长和（或）气短。
当哮喘患者的气道暴露于环境刺激物中，将引发严重的支气管痉挛，即气道高反应性。需要正规的激发试验后才可确诊气道高反应性，即在醋甲胆碱或其他气道刺激物或过敏原激发之前和之后测试肺功能。在临床实践中，气道高反应性通常用来描述接触外界触发物后引起气道炎症和痉挛所致的临床症状（哮鸣、咳嗽或气短）。过敏原暴露引起的迟发哮喘反应和呼吸道病毒感染都可使支气管高反应性增加。变应原激发后IgE介导的免疫反应有重要的临床意义，其可迅速引起气道阻塞，并导致此后4~12h的迟发持续性阻塞。
触发因素
病毒性呼吸道感染是大部分患者哮喘发作的主要触发因素，也解释了哮喘易在冬季发作的特点[4]。由呼吸道合胞病毒和鼻病毒引起的婴儿症状性细支气管炎增加了在年幼时哮鸣的发生风险。此类病毒感染发生于年幼时期是否增加终身气道炎症和哮喘的风险，以及其是否是潜在的哮喘标记物，目前尚不清楚。其他常见的哮喘发作的触发因素包括运动、天气变化、烟草暴露、空气污染和烟雾、冷或热空气、浓烈的香味或者其他刺激物。特应性体质儿童尤其易受环境过敏原影响，小部分儿童的哮喘由药物引起，例如阿司匹林（约5%）或β-肾上腺素受体阻滞剂。因此这些药物需慎用，尤其对重度哮喘和哮喘未控制儿童。
临床特点
哮喘初次发作时并无简单的检查方法用于确诊是目前面临的难题。咳嗽和哮鸣不是哮喘的特异性症状，而是呼吸道和肺对各种潜在的有害刺激物的反应。由过敏原或病毒引起的炎症所致的哮鸣声很相似。无论是否患有哮喘，呼吸道病毒如鼻病毒、呼吸道合胞病毒和其他病毒感染，均可以引起哮鸣。此外，流行病学研究发现哮鸣是学龄前期儿童的常见症状，而其大部分不会进展为慢性持续性哮喘。
有流行病学研究制定了哮喘预测指数来提高小于3岁儿童哮喘的诊断精确度[5]：若每年有≥3次的哮鸣，并符合1条主要标准（湿疹或父母亲有哮喘）或至少2条次要标准（变应性鼻炎，感冒无关的哮鸣，血嗜酸性粒细胞>4%），日后出现哮喘症状的风险显著增加。有哮鸣发作但哮喘预测指数阴性的儿童发展为慢性哮喘的几率很低。
肺功能检查
测定气流受阻最常用的方法是肺量测定法。该法可测定用力呼气气体的体积和流速[6]。测定的数据有助于建立基线水平、支持诊断、评估气流受阻严重度、对沙丁胺醇的反应和对治疗方案和临床过程变化的反应。流速-容量环的模式提供了关于固定或动态气道阻塞的信息。儿童需要一些常规的训练来获得可靠且重复的结果。肺功能结果正常并不排除哮喘的可能，尤其间歇性哮喘表型的患者。诊断为哮喘的儿童应该在6岁左右开始肺量测定法检查，然后至少每1~2年测定一次肺功能，如果哮喘控制不佳或者治疗方案改变则应更频繁的测定肺功能。一旦基线数据建立，这些数值可以用做未来随访的参考值并帮助监测肺功能的改善或恶化，也可用于哮喘治疗方案的调整。
峰流速仪
尽管未推荐常规使用峰流速仪，但是峰流速测定有助于评估症状不敏感的患者症状和严重程度。基线峰流速值可用于与日常测量值比较，并早期发现肺功能异常，及时调整维持治疗方案或开始口服皮质类固醇激素治疗。动态监测峰流速也有利于维持治疗的调整，患者能够观察到调整治疗方案后峰流速的改善。
过敏原检测
过敏原皮肤点刺试验或血液检测过敏原可以检测先前未知的触发因素，并确定可疑触发因素。大多数学龄期哮喘儿童速发型过敏原皮肤点刺试验呈阳性。正确解读临床结果非常重要。例如，皮肤试验中猫毛检测结果为阴性，但与猫玩耍时出现咳嗽和哮鸣时，应注意进一步的临床观察。
鉴别诊断
哮喘是常见的呼吸道疾病，大多数有反复或持续哮鸣史和典型的哮喘发生危险因素的儿童患有哮喘。但是，需要注意类似哮喘症状或症状难以控制的疾病。当患者对标准哮喘治疗方案无反应或者存在难以控制的呼吸道症状时，需要仔细鉴别其他疾病（见表1）。详细完整的病史有助于缩小鉴别诊断的范围。除哮喘之外的慢性肺疾病家族史是重要的线索。湿性咳嗽和咳
痰常见于慢性支气管扩张的儿童，此类儿童应行胸部X线摄影检查和汗液氯化物测定来排除囊性纤维化（新生儿筛查阴性结果不能排除囊性纤维化，因为检测偶尔会出现假阴性结果）。出生时体质指数（BMI）低于正常或者BMI持续下降提示潜在的系统性疾病。突然发作的持续性的咳喘可能表明有异物吸入。喂养呛咳和随后的胸闷或哮鸣提示吞咽困难和误吸。超过2次的肺炎病史增加了潜在免疫缺陷的可能性。
声带功能障碍
一个非常普遍却又经常被忽视的哮喘鉴别诊断是声带功能障碍[7]。声带功能障碍是一种声带不自主闭合的疾病，通常在运动过程中发生。它可以单独或与哮喘同时发生。后鼻滴涕和胃食管反流也会刺激一些患者的声带。典型的患者通常为具有竞争性格，成绩优异且擅长体育运动的青少年。通常，患者会有非常突发的运动后气短但很快缓解。声带功能障碍的患者通常没有与运动无关的气短症状，夜间睡眠时无症状。标准的哮喘治疗方案，如吸入性皮质类固醇激素（ICS），白三烯受体拮抗剂（LTRA），或者短效β2-受体激动剂（SABA），通常难以缓解其症状。患者往往描述为吸气困难而不是哮喘的呼气困难。当被问到一个开放性的问题如“你能用手指一下你哪里的空气被阻塞了吗？”时，他们通常会指下颈部而非胸部。在体格检查过程中，常常在喉部听到最响亮的吸气性喘鸣。肺功能异常支持声带功能障碍的诊断。典型的流速容积曲线（flow-volumecurve）显示一个截断的吸气环和一个正常的呼气环，提示动态气流受阻（见图1）。有症状时纤维喉镜检查发现异常声带运动时可以确诊并排除其他喉症。症状不典型的患者无论是否行直接喉镜检查，可以通过正规的运动试验排除运动性哮喘、去适应作用（deconditioning）或者心脏疾病。声带功能障碍的患者对经验丰富的言语治疗师有针对性的呼吸和放松运动治疗的反应良好。声带功能障碍合并哮喘的患者应学会正确使用SABA以应对哮喘发作，减少声带功能障碍发作时不必要的用药风险。
运动性哮喘
体育运动时气促伴有咳嗽和哮鸣是哮喘控制不佳的表现[8]。然而，有些患者只有运动时才会有支气管痉挛的症状，并无其他哮喘发作史。症状通常开始于剧烈运动的几分钟之内，20~30min后缓解，在未予治疗时症状可持续90min。大多数运动诱发的哮喘是自限性的，但是也有少数病情严重甚至死亡的病例报告。因此，对所有患者进行剧烈运动后有无哮喘症状的评估非常重要，可发现安静时无症状的患者。运动性哮喘诊断的金标准是与运动前1秒用力呼气量（FEV1）水平相比至少降低10%。肺量测定法可以帮助确定运动性哮喘患者的支气管痉挛严重程度。
鉴于儿童的年龄和认知能力，可能难以获得肺功能测定的数据，而诊断主要基于临床表现和对治疗的反应。特定的环境因素如干冷空气、游泳池内的氯气或者空气污染和雾霾，可以加剧运动性哮喘症状。应鼓励患者在剧烈运动之前进行热身运动。在运动前15min使用SABA是一线治疗方法。如果运动前用药不足以缓解哮喘症状，或者患者需要每天超过一次的用药，则推荐增加ICS或白三烯抑制剂等药物进行控制。如果患者的运动型哮喘症状仍然控制不佳，应考虑运动前使用肥大细胞稳定剂。不推荐使用长效β2受体激动剂（LABA）是为避免单药治疗掩盖潜在的气道炎症，增加呼吸系统症状突然恶化的风险。
管理
一旦哮喘得到确诊，确定其严重程度是很重要的（见图2）。目前推荐综合考虑风险和损害后再确定最佳的初始治疗方案。损害指的是哮喘发作频率和症状严重程度、肺功能客观指标（肺量测定法最准确，同时以峰流速作为辅助测量）和对患者生活的影响。哮喘损害分为间歇性和持续性，表现为轻度、中度或重度。风险是指哮喘病史包括病情恶化的频率和进程、恶化的严重程度、得到紧急护理的能力和口服全身性固醇类药物的必要。对症状呈间歇性或者病情加重的患者有评估风险的必要，因为部分患者可能出现罕见但危及生命的发作[9]。国家哮喘教育和预防计划指南提供了基于年龄的损害和风险标准，并推荐相应的6个药物治疗级别（见表2和表3）。抗炎药物对轻、中、重持续性哮喘患者和有风险因素的间歇性哮喘患者非常重要。初始治疗开始后的治疗目标是减少损害（控制哮喘症状、减少SABA用药、改善肺功能、维持运动不受限）和风险（预防病情加重和减少，甚至消除急诊就医和住院）。制定治疗方案时，参考目前指南的同时，要考虑个体化因素，从而使患者获得最佳治疗。最初的评估应确定合适的用药方案和个体化哮喘行动计划。大多数儿童可以很好地使用定量吸入器和储雾罐。储雾罐有适合不同年龄组儿童的型号，婴儿期即可使用。父母通常喜欢选择吸入器和储雾罐，因为其给药速度比压缩机雾化泵更快。然而，有些儿童不能耐受储雾罐，更易接受雾化泵。应强调消除环境触发因素，患儿及家长应该有机会表达自己对诊断和药物不良反应的观点和担忧。
只有在家长、患儿和哮喘管理团队之间建立长期关系，哮喘的管理才会成功。定期随访对损害较重和高风险的患者尤为重要。每次随访，均需要评估哮喘控制水平、明确环境触发因素、升级或降级治疗、复习吸入药物的方法、解决问题和设定目标（见图3和表4）。哮喘问卷调查，如哮喘控制测试、哮喘治疗评估问卷和哮喘控制问卷，是有助于规范化评估哮喘控制情况的工具。随访时间应该根据患者个体情况，在损害、风险和需要额外的教育等基础上进行调整。大多数患者应该至少每6个月随访一次，达到控制前应间隔2~6周随访，降级治疗时应每3月随访。
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