儿童膀胱输尿管反流治疗
摘要:在患有或未患有膀胱输尿管反流的儿童中,为预防尿路感染预防性应用抗生素治疗已有数十年,然而,支持应用该方案的证据不足。
治疗膀胱输尿管反流的主要目的为降低反复发热性尿路感染和肾脏瘢痕的发生率。不建议对单纯膀胱输尿管反流进行治疗,因为无菌性膀胱输尿管反流并非肾脏瘢痕形成的危险因素。治疗决策的制定应个体化,需考虑年龄、反流程度、发热性尿路感染史、有无肾脏瘢痕、有无
泌尿生殖道畸形以及对治疗的依从性等因素。
多数
儿科肾病医师和泌尿科医师倾向于将保守治疗作为膀胱输尿管反流的一线治疗。治疗主要集中于改善膀胱功能,可能包括预防性应用抗生素治疗,以减少反复发生发热性尿路感染。对于无明确原因反复发热的患儿,应建议其父母早期带患儿至医院接受尿液检查,以保证患儿能在早期接受治疗。
预防性应用抗生素治疗
在患有或未患有膀胱输尿管反流的儿童中,为预防尿路感染预防性应用抗生素治疗已有数十年,然而,支持应用该方案的证据不足。2007年NICE指南指出,支持预防性应用抗生素治疗的科学证据不足。
美国儿科学会对6项研究进行了一项荟萃分析,共涉及1091例2~24月龄的婴儿,分析结果显示,预防性应用抗生素治疗的效果与应用安慰剂或未进行治疗的效果相似。
预防性应用抗生素会增加细菌耐药的风险,关于长期预防性应用抗生素能否使患儿获益的问题亟待解决。与未接受抗生素治疗的患儿相比,长期接受预防性应用抗生素治疗的患儿更易发生大肠杆菌尿路感染,并且大肠杆菌更易对氨苄西林、阿莫西林克拉维酸及复方新诺明产生耐药性。一项荟萃分析表明,与接受复方新诺治疗的患儿相比,接受
呋喃妥因治疗患儿的上述风险降低。
膀胱功能障碍的治疗
膀胱功能障碍被认为是膀胱输尿管反流持续存在的危险因素,目前尚无前瞻性随机研究对接受膀胱功能障碍治疗患儿的转归进行评估。
手术治疗
对膀胱输尿管反流进行手术矫正已经实施了数年,主要方案包括输尿管再植术及在输尿管口
注射填充剂。
输尿管再植术:输尿管再植术的方法有数种,但均包括延长壁内部输尿管。输尿管再植术的并发症少,成功率为92%~98%,目前最常使用的手术方案为Cohen输尿管再植术(Cohen’scross-trigonalreimplantation)。目前已可实施经
腹腔镜输尿管手术,但手术时间长于常规手术,欧洲泌尿学会的指南不建议常规实施经腹腔镜输尿管手术,但在一些医疗中心,已将经腹腔镜输尿管手术作为一种替代治疗方案。
注射填充剂:目前最常应用的填充剂为聚糖酐和透明质酸的联合制剂。注射填充剂并没有开放性手术治疗膀胱输尿管反流的效果好,但是其有创性较小。对健康的婴儿行包皮环切术能降低急性肾盂肾炎的发生率,而肾盂肾炎与肾脏瘢痕形成有关。
同胞筛查
(内容略,需全文PDF,请回复此微信,与《儿科学大查房》编辑部联系)
总结
儿童膀胱输尿管反流管理备受争议,目前已经认识到积极治疗的效果优于传统治疗。尽管MCUG仍是诊断膀胱输尿管反流的金标准,但是多数指南建议不应常规应用该检查。是否需对膀胱输尿管反流患儿预防性应用抗生素治疗仍存在争议。大多数指南不建议常规预防性应用抗生素治疗,但是该方案对于重度膀胱输尿管反流及反复出现发热性尿路感染的患儿(尤其是女孩)仍有一定作用。开放性手术在很大程度上被在输尿管口注射填充剂替代。尽管有研究表明,与手术治疗相比,预防性应用抗生素治疗无获益,但是仅有一项研究比较了预防性应用抗生素治疗与注射填充剂的效果。也许预防性应用抗生素有更大的获益,需要进一步的研究加以明确。