【头条】儿童膀胱输尿管反流的诊治难点

2017-11-08 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：膀胱输尿管反流的病因尚未完全明确。某些膀胱输尿管反流，尤其是轻度反流随着儿童年龄的增长会消失。膀胱输尿管反流的病因涉及多方面，包括遗传因素、尿流动力学改变、感染和基因变异等。

　　来自英国的同行在Lancet发表了一篇综述，对儿童输尿管反流的病因、流行病学、病情评估和治疗等进行了全面介绍。结合本综述，小编对儿童输尿管反流的相关内容进行总结。

　　膀胱输尿管反流被定义为排尿时尿液由膀胱进入单侧或双侧输尿管，通常可累及肾脏，主要发生于婴幼儿。在输尿管严重扩张时，还可累及肾盂、肾盏。以前，习惯性认为仅小部分儿童会出现膀胱输尿管反流，而事实上研究已经表明，高达25%~40%的儿童会发生膀胱输尿管反流。指南建议，对于曾出现发热性尿路感染的儿童，进行膀胱输尿管反流检查的数量需减少，但关于该建议仍存有不少争议。指南还指出，对于不严重的膀胱输尿管反流患儿，不建议预防性应用抗生素或进行手术治疗。

　　流行病学

　　膀胱输尿管反流的分级有多种方法，目前最为常见的分级方法为将其分为Ⅰ~Ⅴ级，其中Ⅰ级是指轻度反流，反流至部分输尿管；Ⅴ级是指输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹（见图1，封面图）。婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞；也可有肾绞痛及肾区压痛；如继发感染，会出现尿频、尿急、尿痛症状；严重感染时，可出现脓尿；偶尔劳累后也会出现酸痛；合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊，其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，导致继发性高血压及慢性肾功能不全，体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管，肾区可有轻度的叩击痛，双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的症状。尽管仍有争议，但是幼儿膀胱输尿管反流的发生率的确高于以前的估计值，高达25%~40%。

　　病因

　　膀胱输尿管反流的病因尚未完全明确。某些膀胱输尿管反流，尤其是轻度反流随着儿童年龄的增长会消失。膀胱输尿管反流的病因涉及多方面，包括遗传因素、尿流动力学改变、感染和基因变异等。

　　检查与评估

　　目前检查膀胱输尿管反流的方法包括放射影像学检查、核医学检查及超声检查。

　　排尿期膀胱尿道造影

　　诊断膀胱输尿管反流的金标准为排尿期膀胱输尿管造影（MCUG）。该方法可显示膀胱与尿道，是唯一一种能用于膀胱输尿管反流分级的检查。然而MCUG也具有一些局限性，例如需要通过尿道插入导管，会给患儿带来不适，也可能会引起感染，此外还有一定的放射损害。先前认为在感染后应延迟行MCUG4~6周，以避免查出假阳性结果，而研究表明并不需要这样做，更正确的做法为，尽早行MCUG检查。

　　放射性核素检查

　　间接放射核素膀胱成像无需插管，并且在尿液由肾脏产生到流至膀胱期间有助于检查肾实质。最常使用的同位素为MAG3（99mTcmercaptoacetyltriglycine）。与MCUG相比，该检查的敏感度为74%，特异度为91%。对于间接放射核素膀胱成像而言，患儿合作比较重要，仅可用于有能力控制排尿的儿童。直接放射核素膀胱成像需要插管，可用于婴幼儿，但是不能提供膀胱或尿道畸形的相关信息。

　　超声检查

　　超声检查需要在膀胱内注射超声造影剂，尽管患儿仍需接受插管，但是该检查可以使受检患儿的放射线暴露减少至零。超声检查的敏感度为57%~100%，特异度为85%~100%。

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　　肾脏瘢痕

　　膀胱输尿管反流与肾脏瘢痕

　　膀胱输尿管反流尤其是重度反流与肾实质损害相关。在多数研究中采用静脉肾盂造影对肾实质进行检查，近年来放射性核素检查逐渐替代了静脉肾盂造影，提高了放射性分布缺损（uptakedefect）的检出率。

　　与膀胱输尿管反流相关的放射性分布缺损包括2种：先天性发育不良和感染后瘢痕。一些研究者指出，与输尿管反流相关的肾实质损害可导致终末期肾病，这类输尿管反流大部分是由先天性发育不良导致，输尿管反流还是肾损害预后不良的危险因素。瑞典的一项研究显示，男孩的肾脏瘢痕多由先天性发育不良导致，而女孩的肾脏瘢痕多由反复感染导致。反复发热性尿路感染可引起非先天性肾脏瘢痕，尤其在女孩中多见。

　　感染后肾脏瘢痕的长期并发症

　　数项研究对发生终末期肾病的长期风险进行了评估，Stark指出，首次尿路感染进展至终末期肾病的发生率为1/1万。数据表明膀胱输尿管反流患儿的长期并发症发生率低于预期，但仍需更多前瞻性研究对数十年后的并发症发生率进行评估。

　　膀胱输尿管反流的自然病程

　　几项研究表明，膀胱输尿管反流的自行缓解率高。在一项基于人群的研究中，对230例膀胱输尿管反流儿童进行随访，随访至15岁。在第10年随访时，168例（73%）儿童的膀胱输尿管反流消失或存在Ⅰ级反流（见图2，略，需全文PDF，请回复此微信，与《儿科学大查房》编辑部联系）。与存在输尿管扩张的反流相比，无输尿管扩张的反流恢复的更快。另一项纳入735例患儿的研究显示，Ⅰ~Ⅱ级反流消失的中位时间为38个月，Ⅲ级反流消失的中位时间为98个月，Ⅳ~Ⅴ级反流消失的中位时间为156个月。

　　影像学检查的时机

　　在所有的指南中都将MCUG作为评估儿童尿路感染的检查方法。在英国和美国，建议将该检查仅用于部分儿童。美国儿科学会发布的指南建议，除非超声检查提示存在肾积水、瘢痕、重度反流或尿路梗阻，在首次出现发热性尿路感染后，不建议常规对2月龄至2岁的儿童进行MCUG。英国国家健康与临床优化研究所（NICE）也支持限制MCUG的使用，还制定了详细的表格，阐明在什么情况下应使用MCUG（见表）。发生大肠杆菌感染儿童尿道异常的可能性较大。

　　欧洲泌尿学会建议采用灵活的检查方案，包括一旦发现2岁以下的儿童首次出现发热性尿路感染，就可行MCUG。多数存在输尿管扩张的反流患者，其放射核素膀胱成像检查结果异常，因此，一些指南提出MCUG可限制性应用于早期放射核素膀胱成像检查结果异常的儿童。