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【病例讨论】发热伴肉眼血尿、少尿5d,腹痛1h

2017-11-05 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:全身皮肤无皮疹,眼睑略水肿,双肺呼吸音粗;心脏无异常,腹软,脐周及右下腹轻压痛,未触及包块,肾区无叩痛,四肢无浮肿。神经系统无阳性体征。
  患儿,女,5岁,因“发热伴肉眼血尿、少尿5d,腹痛1h”入院。5d前因受凉后出现发热,间歇性,最高体温39.5℃,无头痛、抽搐,当Ft发现血尿,为浓茶色,尿量减少,每日尿量约200ml左右,有时尿痛,但无尿频、尿急;无浮肿。曾口服退热药3次,感冒冲剂及阿奇霉素3d仍发热,遂就诊儿科门诊,化验血常规:WBC12.66×109/L,N0.79,Hb115g/L,PLT264×109/L,尿常规:蛋白2+,白细胞2+,红细胞976/高倍视野,拟诊“尿路感染”予静点头孢曲松钠、炎琥宁1次热退。病初曾出现全身荨麻疹,服脱敏药1d,皮疹消退;入院前1h再次静点头孢曲松钠结束后突然出现腹痛,为持续性脐周痛,不能忍受,急转入病房。病程中无呕吐、腹泻,食欲差。既往史:体健。祖父有高血压病史。
 
  入院查体:体温37℃,脉搏85次/min,呼吸20次/min,血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa),体重17.5kg,精神欠佳,全身皮肤无皮疹,眼睑略水肿,双肺呼吸音粗;心脏无异常,腹软,脐周及右下腹轻压痛,未触及包块,肾区无叩痛,四肢无浮肿。神经系统无阳性体征。
 
  辅助检查:血常规:WBC5.98×109~13.3×109/L。N79.8%~86.0%,L11.3%~14.2%,Hb82~120g/L。PLT298×109~343×109/L(指标是患儿入院后多次复查的数据范围)。血细胞形态正常,网织红细胞计数0.009~0.014。尿常规:尿蛋白+~++,红细胞满视野(400~13500/μl),大量白细胞。24h尿蛋白定量0.53g,尿培养:无菌生长。谷丙转氨酶5~9U/L,谷草转氨酶13~230U/L,乳酸脱氢酶428.0U/L,羟丁酸脱氢酶383.0U/L,血清胆红素正常,白蛋白30.0~35.6g/L;胆固醇3.67~4.56mmol/L,甘油三脂1.07~2.02mmol/L,血钠129~138mmol/L,血氯97~105mmol/L,血钾3.6~5.4mmol/L,血钙1.63~2.12mmol/L,血磷2.42~2.83mmol/L,血CRP16.74mg/L,ESR40~42mm/h,ASO33.7~98.1IU/ml。IgG4.92~5.31g/L,IgA0.86~1.38g/L,IgM0.68~1.40g/L。血气分析:pH7.3~7.43,HC03-9.3~16.2mmol/L。Ccr7ml/(min·1.73m2),ANA阴性,ANCA全套阴性;EB病毒、支原体抗体、单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒、弓形虫抗体均阴性;感染4项、乙肝5项均正常。凝血功能正常;腹部超声检查3次:双肾实质回声弥漫性增高。体积增大,左肾最大至10.6cm×5.4cm,右肾10.3cm×4.6cm,X线胸片、心脏超声未见异常,心电图大致正常。
 
  诊治经过:入院后急查血离子示低钠血症,血气分析示代谢性酸中毒。24h内血尿素氮高达27.9mmol/L,血钾最高达5.40mmol/L,入院当天右侧肾脏探及直径约0.4cm强回声反射,诊断肾结石。因浮肿轻,人院前3天进食少,持续少尿,呈浓茶色及烟灰色,予补液纠酸治疗,入院第2天复查肾脏B超结石消失。诊断急性肾衰竭,并于第2天下午开始在全麻下行股静脉置管后予床旁血液透析加血液滤过共3次;入院第3天开始予甲基强的松龙0.3g/次,连续冲击3d后改口服强的松20mg/d。入院第5天患儿开始进食,精神较前好转,复查肾功能指标明显下降,仅肉眼血尿重,但血压一直正常,无水肿。入院第6天在全麻下行肾活检穿刺术。病理回报光镜:21个完整肾小球,未见肾小球全球硬化、球囊黏连及节段硬化,12个细胞性新月体(57.1%)。肾小球无明显系膜细胞增殖和系膜基质增多,内皮细胞节段增殖,部分毛细血管袢受压、闭塞、开放不良,包曼囊壁未见增厚及分层,上皮细胞节段性增殖,肾小球可见中性粒细胞浸润和节段性纤维素样坏死。肾小管未见萎缩,部分上皮细胞刷状缘脱失、空泡变性,管腔内可见蛋白管型、红细胞管型、脱落上皮细胞和炎细胞,间质无明显炎细胞浸润及纤维化。肾内动脉未见显著变化。PAM、MASSON染色:未见嗜复红物质沉积,基底膜不厚,未见双轨及钉突。免疫荧光:c3(+)沿系膜区团块样沉积,IgG(-)、IgA(-)、
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