外面救护车呼啸而至,一个满脸是血的孩子被抬了下来。急救中心的同事交代,女性儿童7岁,外伤后头皮流血30分钟,途中少量呕吐无意识障碍。
在予以简单包扎、输液后,行头部CT左侧顶骨粉碎凹陷
骨折,向家属交代病情后,急诊在全麻下行颅骨整复术!
术中明显可看到左侧顶骨洞形粉碎性凹陷压入脑组织,小心地铣开一个小骨瓣,仔细清洗缝补硬膜,用医用胶粘合修补骨片,留置引流后,归纳骨瓣,钛板固定,缝合头皮。
顶骨凹陷性骨折
从左至右
颅外观、颅内观、修复后
术后,朱医生找家属谈话,一位年轻的女性和一位壮年男性凑前,分别是患儿的母亲和叔叔。
朱医生了解后得知,孩子的父亲在外地打工,常年只有孩子和妈妈在家。由于孩子放学回家后,一直玩耍不做作业,在催促多遍无用后,母亲动手打了她。经过3周的康复治疗,小女孩出院了。
事情还没有结束。在和朱医生沟通的过程,让我们想起丁香园论坛站友@唧唧歪歪888分享的另一起病例:
女,11岁,智力和
发育均正常,由父亲带过来检查,因「肚子痛」临床开普通腹部立位平片来查。询问病史,否认一切外伤史。
不知是否是人为造成,但即使是,3根金属针异物又是怎样到达骶椎椎管的呢?为何女孩一直没有感觉呢?百思不得其解。
孩子X光片检查
钢针的痕迹不难看出
医生事后告诉我,尽管当时怀疑过是虐待,但当事家属一再否认,就没有报警,「我建议孩子的父亲带她到上级医院进一步检查,对方当时答应了,后来也没再复查了。」
这两起发生在儿童身上的病例,都让人觉得疑虑重重,这是不是虐童?这样的怀疑有时是显性的,有时却难以辨别。如果你是上面的当事医生这一,会如何处理呢?
6年报道697例虐童案
「虐童案件多吗?没有特别关注过这个问题,身边周围人也没见过。」这是我身边部分医生的答案。
「虐童」是个沉重而血淋淋的现实。
据北京青少年法律援助与研究中心2014年发布的《未成年人遭受家庭暴力案件调查与研究报告》(以下简称《报告》)显示,在2008~2013年六年间,媒体共报告了697例未成年人遭受家庭暴力案件,其中,医务人员、教师、记者等专业工作者报告的案件占10.61%。
经过分析发现84.79%的案件是父母施暴,其中亲生父母施暴占74.75%,继父母或养父母施暴的占10.04%。
而在遭受虐待的孩子中,10周岁以下的受暴未成年人共576人,占82.64%,其中1岁以下的新生儿占33.68%,1~6周岁的占30.59%,7~10周岁的13.67%。
《报告》分析由于对家庭暴力的理解不准确,大家通常对未成年身体虐待、殴打严重或致死的情况下才会联想到「虐待」。
这样的想法无论从现实数据还是国外通行做法都存在偏差。
美国医护人员如何处理?
美国疾病控制和保护中心(CDC)将「虐待儿童」定义为18岁以下儿童的家长、监护人或者任何担任监护角色的人(教练、牧师、老师等)对未成年人造成的各种形式的虐待和忽视。
而「虐童」所涵盖的范围,绝对不止身体上,而是有四种类型:身体虐待、性虐待、心理情感虐待以及忽视。
根据美国国家儿童虐待和疏于照顾数据库(NationalChildAbuseandNeglectDataSystem)显示美国每年约发生70万虐待和忽视儿童的案例。
2015年美国儿童虐待案例
(按照虐待类型分析)
来源:NEJM
作为最有可能接近虐童案件的医务人员,如何在临床上鉴别和处理疑似虐童案件,是值得重视和规范的行为。
近期NEJM杂志就刊登了美国洛杉矶加州大学海港医学中心的Berkowitz教授的文章,详细介绍了当出现可疑的儿童躯体虐待时,医生应该如何处理。