几天前,我在怡禾健康上的一个小病人发烧了,父母非常担心,因为他们自己也生病了,身上酸疼。他们怀疑自已得了流感,小宝宝可能也传染上了。
他们全都去医院面诊,结果医生给宝宝开了奥司他韦,这种药说起来应该是治流感的。说“应该”,是因为它实际起到的作用并不像宣传里说的那样多,今天我就来和大家说说奥司他韦(oseltamivir)的故事。
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我之前有文章说过,你要是相信一种药有用,那吃药本身就足够让你感觉好多了,我说的是安慰剂效应(见相关文章“你来中国是为了学
中医吗2:安慰剂是个什么玩意?)。如果疾病本身就是良性、可自愈的,那给药就像是给刚绊倒的小孩一个亲吻一样。
问题是,医生开的药如果只有安慰剂的效果,但他却说可以治病,那就涉及到职业道德问题。实际上,有医生会对病人说谎,不告诉病人
药物的疗效,不告诉他们一些简单的方法、或者几句安慰的话语都能取得同样的治疗效果。
还有一个问题就是药物通常都有副作用。因此,如果药物对疾病无效,那病人会被药物的副作用伤害,所以这样用药又涉及另一个职业道德问题。
换句话说,我们开处方药的目的是我们知道用药比单纯安慰的效果更好,并且权衡起来,益处大于潜在的伤害。
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现在再说奥司他韦(Oseltamivir,商品名Tamiflu?达菲)。为了公平起见,我也会说到扎那米韦Zanamivir(Relenza?瑞乐沙),它是奥司他韦生产商的竞争对手生产的姊妹药。
还记得2009年流感带来的恐慌吗?人们发现了H1N1,发现了猪流感,那次的流感起源于猪,之后猪将病毒传给人类。猪流感迅速传播,能致人死亡。好在大多数人只有发烧症状,确切地说,只有流感的症状。地球幸存下来了,人们也还活着。
问题是,流感病毒不断地变化,所以每年都要生产新疫苗。多数情况下,病毒们只做平常生意,通常在冬季让人生一两次病,之后人们自行康复。但大家担心,哪天一般只感染动物的流感病毒会感染到人类,并且能够彼此传播,造成更严重的疾病,一次能让数百万人死亡。
出于对这种致命流感疫症的恐惧,世界各国政府开始储备
抗病毒药物奥司他韦和扎那米韦。万一这种致命的流行病出现了,政府可以通过分发库存的抗病毒药物快速做出反应,拯救生病。
这样做的理由是这些药物会减少流感的传播,并降低重症疾病的风险。
同时,儿科界也乐于接受抗病毒药可对抗流感的治疗方案,流感的确可对幼儿更危险。如果有一种药物可防止幼儿入院及疾病传播,特别是在可能有更危险的病毒株扩散的情况下,这对孩子无疑是好消息!
记得那时我在北京与急诊的一位同事有过讨论,他会给所有疑似流感的孩子用达菲(奥司他韦的商品名)。我们的对话是这样的:
“那,你怎么决定小孩是不是有流感?“
”好问题。得做鼻拭子检测而且结果是阳性,否则我们不能确定小孩是不是有流感。但是这个测试不是很敏感,所以我们会错过不少结果是阴性的孩子,但实际上他们有流感。
”所以你最后会给所有发烧的孩子用达菲治疗。“
”是这样。“
没错,在急诊室,所有发烧的孩子都要用达菲。
我当时很震惊,因为孩子们发烧的原因很多,包括可能每年一次因流感导致的发烧。所以给每个发烧的孩子用达菲,我们肯定也会治没流感的小孩,结果是,给很多小孩开了没用的药,同时也让他们暴露在达菲的副作用下。
那个时候,我对奥司他韦药效的时有证据并不感到满意。
我很难给没有确诊,而且看起来健康的孩子开药,更何况还不能确定药是不是有用。好像不管我们怎么看这个问题,所有发烧的孩子都要用达菲,这听起来不太对(当然,罗氏药业可能不这么认为)。
同时,那个时候建议用达菲治流感完全合理,因为小孩可能面临更严重的流感风险,而且随时都可能出现危险的、新流感病毒株。
当时的现状是,很多医生都在用达菲,但我没有。我是感觉挺
孤独的。
之后就出现了Cochrane的调查,我知道了自己是对的。
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长话短说,认为奥司他韦和扎那米韦对流感有效的结论是以发表了的临床试验报告为依据,报告显示他们能有效减少流感症状持续时间、并减少流感并发症,如肺炎。
那问题出在哪呢?后来发现,这些药物的许多临床试验报告没被发表。实际上人们很难从达菲制造商罗氏药业那获得未发表的报告,最后他们在媒体及专业机构的施压下才慢慢放手。回头看来,很容易理解他们为什么不要外泄那些文件。那些未发表的报告显示,抗病毒药对流感的有效性并不那么令人欢欣鼓舞。
药品制造商选择性地发表了药物有效的正面报告,却把负面报告锁在抽屉里了。这些正面结果让人信服抗病毒药物对流感有效,因而推荐使用,医生用它当然也是为了治病救人。
选择性地发表报告可能导致药物有效性评估出现严重偏差。在临床试验的领域里,这种伎俩常被使用,它实在是种祸害,因为它歪曲了药物的实际作用。
如果查询Cochrane评价*上的所有可查报告(包括许多未发表的),会发现奥司他韦和扎那米韦实际上的效果是这样的:
-减少流感症状的持续时间:半天,可能部分是通过类似于乙酰氨基酚的机制实现的
-可能不会减少流感的传播
-不会降低肺炎或入院的风险,包括那些可能患严重流感的人群
如果有人问“抗病毒药物奥司他韦和扎那米韦在健康儿童中的益处和危害分别是什么*?”
Cochrane的回答是:这些药物可能减少症状的持续时间,但没有其他好处,并可能导致呕吐。
但是美国疾控中心(CDC)仍建议将奥司他韦用于治疗和预防5岁以下儿童慢性疾病(包括
哮喘和心脏病)患者的流感*。
现在,如果您决定用这两种药,至少可以知道用药后的效果、益处及危害。
美国疾控中心强调,流感的最好保护措施是疫苗接种,对不能接种疫苗的小婴儿,最好的方法是让家人接种疫苗。(可参考链接:要不要打流感疫苗)