新生儿呕吐是非常常见的症状或主诉，需要鉴别诊断，找出病因，早期快速识别出各种危重急症，影响预后结果。7月27日儿医学院邀请到复旦大学附属儿科医院的李志华副主任，为大家分享了《新生儿呕吐》，小编选取了本节课程精华跟大家分享。
▼2个病例
病例1：患儿，男，5天，因“呕吐半天”入院。呕吐奶汁，无明显腹胀，门诊摄片肠道充气稍多，有黄色大便排出，入院后予禁食补液，第二天晨起吐绿色胆汁样物；复查腹部平片，如下图。
首先做了腹部超声：肠系膜上动脉、静脉的位置（正常V位于A右前方），提示有异常；然后做了上消化道造影：双泡征。拟诊：肠旋转不良？鉴别：十二指肠狭窄/锁，环状胰腺。联系外科医生，做急诊剖腹探查，术中见肠管扭曲，予手法复位，若扭转时间>24小时，可能出现肠坏死。
本案例提示大家一个单纯的新生儿呕吐，后潜藏着外科急腹症，鉴别诊断时不能遗漏这类疾病。
病例2：第一次住院：女，生后4天时因高胆红素血症入院，TB最高为310umol/L，治疗5天好转出院。Coombs’、G-6PD、血培养等均阴性，入院当时有轻度代酸，扩容后纠正。第二次住院：生后13天，因“反复呕吐3天”入院。胃纳欠佳，低于出生体重。查腹片无殊。入院时血气：pH7.3，PCO230mmHg，BE：-7mmol/L，予扩容纠酸后正常。入院时医生比较谨慎查了血尿串联质谱+血氨+基因，血氨705umol/L，1天后质谱回报----丙酸血症，后基因证实。
▼新生儿呕吐
定义：胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自
口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。生理因素：食管松弛；胃容量小，水平位，幽门括约肌
发育好，贲门括约肌发育差；肠道蠕动的神经调节功能差；腹腔压力较高，；消化道畸形；生后环境刺激；呕吐中枢发育不完善。
▼呕吐时间、性质、内容协助诊断
1.呕吐时间对诊断有帮助，生后早期，考虑咽下，食道闭锁；生后几天，考虑消化道畸形，颅脑损伤，代谢性疾病；晚期新生儿呕吐，考虑喂养不当，感染性疾病，代谢性疾病。
2.呕吐性质有的是溢乳；如果是典型呕吐，考虑梗阻、非梗阻性消化道疾病，肠内、外感染；喷射性呕吐，考虑颅内病变和消化道高位梗阻。
3.呕吐的内容物：如果呕吐物是胃酸和乳凝块，提示胃部疾病，若是胆汁，提示十二指肠降部以下病变，如果呕吐物是血液、咖啡样物，警惕胃肠黏膜损失或凝血障碍；如果有粪便样物，提示中低位肠管病变。
此外，还应注意呕吐与进食的关系，与体位的关系，伴随症状和体征。
▼鉴别诊断
先定位是哪个部位的疾病，上消化道疾病还是中、下消化道疾病；定性是那颗还是外科疾患。
上消化道疾病：十二指肠屈氏
韧带以上疾病；食管、胃、十二指肠，呕吐物中无胆汁，乳汁，乳凝块，羊水，血液，胃液，吞咽困难，口吐泡沫，气促等。
羊水量多，产前检查，胃泡，螃蟹样吐沫，吃奶呛咳，下鼻饲管受阻，带鼻饲管摄片，欧乃派克造影（避免用钡剂，防治吸入肺部），考虑食道闭锁/食管气管瘘，注意排查合并畸形VACTERL。
先天性膈疝：腹腔脏器通过膈肌裂孔或缺损疝入胸腔，临床表现为生后呼吸困难，发绀；腹部空虚（舟状腹），胸部听诊可闻及肠鸣音，X线，胸腔内见到腹腔脏器：肝脏、胃泡、肠管，要和肺囊肿鉴别诊断。
产前确诊，出生后禁用气囊-面罩复苏；生后立即气管插管，机械通气；胃肠减压。先天性膈疝往往合并肺动脉高压，肺发育不良；先天性膈疝限期手术—待机械通气促进肺扩张以及内环境稳定后；预后取决于肺发育程度。
上消化道疾病除了上述内容，李志华医生还跟大家分享了贲门失迟缓、胃扭转、胃食管返流（贲门－食管松弛）、咽下综合征、先天性肥厚性幽门狭窄、幽门痉挛、胃穿孔的诊治。
中消化道病变，李医生跟大家分享了肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、环状胰腺、粪性肠梗阻/便秘、胎粪性腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、新生儿便秘、嵌顿疝、肠套叠、
阑尾炎的诊疗。
下消化道病变，李医生跟大家分享了先天性巨结肠、
肛门及直肠闭锁或狭窄的诊治。
最后，李老师总结了呕吐鉴别思路，①详细追问病史，观察呕吐情况；②定位（上中下消化道）、定性（内、外科）；③先排除急危重症；④常用检查（血气、生化、培养，X线、超声、消化道造影）；⑤原因不明呕吐，少见病，代谢检测（质谱，血氨），基因检测（Panel，WES）。
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