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肉毒杆菌中毒导致呼吸衰竭二例

2017-08-04 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:辅助检查:头颅及颈髓CT平扫+增强扫描未见明显异常。脑脊液生化、常规未见明显异常。新斯的明试验可疑阳性;四肢神经肌电图呈肌源性病损改变;抗乙酰胆碱受体抗体阴性。血培养、血生化未见明显异常。

  肉毒杆菌外毒素其嗜神经毒性极强,0.1~1.0μg的肉毒毒素就可导致人中毒死亡。病死率可达25%~44%,合并呼吸肌麻痹病死率更高,可达30%。我院2015年7月收治2例肉毒杆菌中毒患儿,经救治病情好转出院。

 
  例1:男,4岁,因“声嘶2d,吞咽困难、精神差1d”入院。当地以“急性喉炎、喉梗阻”收住PICU,予抗感染、雾化等对症支持治疗2d,病情无好转,经气管插管后转入我院PICU。既往体健,无类似家族史,母孕史、生长发育史无特殊。查体:T37.1℃,P100次/min,R30次/min,昏睡状,咳嗽反射弱,无吞咽反射,双眼睑下垂,能听命令睁眼,双侧瞳孔等大等圆直径约2mm,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,可闻及喉鸣音及湿啰音。心脏与腹部未见明显异常。肝脏右肋下2cm,质软,四肢活动受限,四肢肌张力正常,肌力Ⅱ级,双侧膝反射减弱。
 
  既往有食用速冻水饺病史。
 
  辅助检查:头颅及颈髓CT平扫+增强扫描未见明显异常。脑脊液生化、常规未见明显异常。新斯的明试验可疑阳性;四肢神经肌电图呈肌源性病损改变;抗乙酰胆碱受体抗体阴性。血培养、血生化未见明显异常。
 
  入院先后予机械辅助通气(15d)、鼻导管给氧(9d),予抗感染、免疫支持、化、改善微循环、脱水降颅压等对症支持治疗10d后病情稍好转,患儿神志清楚,但仍双眼睑下垂、全身无力、自主呼吸弱。起病后2周予肉毒抗毒素A型(10000IU)、B型(5000IU)肌注每日2次中和毒素1d后,患儿双眼闭合情况较前好转,睁眼迅速,较前灵活,能听命令完全闭合双眼,咳嗽反射较前好转,四肢肌力Ⅲ级。肉毒抗毒素治疗5d后自主呼吸活跃,成功撤机予鼻导管给氧,四肢可自主活动。肉毒抗毒素治疗10d呼吸平稳,可自行吸牛奶,可独立坐稳,暂不能独立站稳。起病后25d患儿可独立坐稳,能独立行走,但仍有乏力。治疗后24d病情好转出院,出院时能独立坐稳,能独立行走,稍显乏力,说话声音稍低,进食半流质和普食可,无呛咳。
 
  例2:女,4岁,因“呕吐、咳嗽1d”入院。就诊于当地诊所,予抗感染治疗1d后患儿出现嗜睡、吐词不清、站立不稳、气促,遂转至当地市级医院PICU治疗,入院后患儿出现发热,降温处理后能降至正常,但易反复,考虑诊断:(1)重症肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭、应激性溃疡、电解质紊乱;(2)颅内感染(?);(3)中毒性脑病(?);(4)重症肌无力(?)。患儿有呼吸困难,立即予气管插管接呼吸机辅助通气,抗感染、抗病毒、免疫支持、降颅压、改善肺循环等对症支持治疗6d后,患儿仍有反复发热,不能撤离呼吸机,嗜睡状,能唤醒、点头示意,不能睁眼,拟“呼吸衰竭查因”转入我院PICU。既往体健,无类似家族史,母孕史、生长发育史无特殊。查体:T37.0℃,P146次/min,R42次/min,嗜睡状,不能睁眼,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径约7mm,无明显对光反射;双肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音,角膜反射存在、腹壁反射存在,双膝反射未引出,双上肢肌力Ⅱ级,双下肢肌力Ⅲ级,双侧肌张力减低。心脏及腹部未见明显异常。
 
  辅助检查:脑脊液生化、常规未见异常。头颅CT未见明显异常。头颅+脊髓MRI:(1)双侧大脑半球脑沟裂稍增宽、加深,建议结合临床;(2)骶1隐性脊柱裂,双侧肾盂稍扩张;(3)双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎;(4)双侧乳突炎。四肢神经肌电图呈肌源性病损改变。重症肌无力五项检测阴性。血培养、血生化未见明显异常。
 
  入院先后予机械辅助通气(17d)、无创辅助通气(4d)、鼻导管给氧(7d),予抗感染、抗病毒、降颅内压、免疫支持、保护脏器、营养神经等对症支持治疗7d后病情稍好转。患儿神志清楚,但眼睑下垂、全身无力、自主呼吸弱,起病后2周予肉毒抗毒素A型(10000IU)、B型(5000IU)肌注每日2次中和毒素1d后患儿偶可自主睁眼,双侧瞳孔对光反射迟钝,可按指令活动四肢,双上下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力稍低。肉毒抗毒素治疗2d后患儿自主呼吸、咳嗽反射弱,左侧膝反射引出,右侧膝反射未引出,双上肢肌力Ⅲ+级,左下肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅲ+级,四肢肌张力减低。肉毒抗毒素治疗4d后患儿可自主睁眼,双侧瞳孔缩小,对光反射稍迟钝,自主呼吸、咳嗽反射较前好转,双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅳ-级,四肢肌张力减低。肉毒抗毒素治疗7d后患儿可随意活动四肢,双侧瞳孔缩小,双侧对光反射灵敏。肉毒抗毒素治疗10d后患儿自主呼吸及缺氧耐受性可、咳嗽反射弱,成功撤离呼吸机。无创辅助通气4d后肌力、肌张力基本正常。病程34d后患儿能独坐,可扶走。治疗31d后出院,出院时患儿可独立行走,稍乏力。
 
  讨论
 
  本组2例根据流行病学史、临床表现、辅助检查及肉毒杆菌抗毒素治疗后疗效显著,故临床诊断为肉毒杆菌中毒。
 
  肉毒杆菌中毒在我国人群中的分布与民族、区域和饮食习惯有关,新疆地区和青藏高原地区发病率较高。根据传播途径肉毒杆菌中毒分为3种类型:(1)食源性肉毒中毒;(2)创伤性肉毒中毒;(3)婴儿肉毒杆菌中毒。在美国,婴儿肉毒杆菌病是最常见的形式,而在欧洲,食源性肉毒中毒现象较为普遍[1]。
 
  肠(婴儿)肉毒杆菌中毒是美国肉毒杆菌中毒最常见的形式,它由于摄入肉毒杆菌孢子继而体内产生毒素并在大肠内繁殖。这种疾病通常开始出现便秘,其次是嗜睡,精神萎靡,拒食,眼睑下垂,吞咽困难,头失去控制,肌张力低下延伸至全身乏力(以下简称“软婴儿”),呼吸功能衰竭和骤停[2]。婴儿肉毒中毒具有广泛的临床严重程度的频谱,从轻微的疾病到渐发性婴儿猝死;一些研究表明,它可能会导致大约5%中毒者出现婴儿猝死综合征。
 
  肉毒杆菌又称肉毒梭状芽胞杆菌,是一种革兰阳性厌氧芽胞菌,广泛分布于自然界中,可以生长在高热、低温或干燥的恶劣环境中,以孢子形式存活,尤其是在罐头食品、腊肉及密封腌渍食物中具有极强的生存能力,主要是经过食物传播。根据毒素抗原性不同,肉毒杆菌分为7型,即A、B、C、D、E、F和G型,其中引起人类疾病的是A、B和E型[3]。它主要经胃和小肠上端吸收,通过淋巴和血液循环到达脑神经核,运动神经突触和胆碱能神经末梢,抑制神经传导介质释放乙酰胆碱,使肌肉不能收缩而发生瘫痪[4]。如人们食入和吸收肉毒毒素后,神经系统将遭到破坏,该病潜伏期18~72h,先有一般不典型的乏力、头痛等症状,随后眼肌麻痹,开始出现复视、斜视、眼睑下垂等,后来发展至咽喉部肌肉麻痹,吞咽、咀嚼困难,进而隔膜麻痹、呼吸困难,重者可死于呼吸困难与衰竭[5]。特异性症状可分为4组:(1)眼部症状:眼睑下垂,视物模糊,复视,斜视。A型肉毒杆菌毒素中毒远视差、近视正常,B型则相反;(2)口舌咽部症状:张口困难,咀嚼无力,伸舌困难,言语不清,构音不良;(3)吞咽困难:咽部紧缩感,呛咳,流涎;(4)肢体及呼吸肌麻痹:抬头困难,四肢软瘫,尿潴留,呼吸困难,呼吸衰竭[6]。本组2例患儿病程中出现不同程度上述症状。肉毒毒素不穿过血-脑屏障,这解释了中枢神经系统和认知功能的保存[7]。本组2例患儿病程中神志、意识清楚,无中枢神经系统损害。
 
  救治的关键是早期诊断,肠道肉毒中毒的诊断是通过患者的粪便或尸检标本检测到肉毒梭菌微生物或毒素。及时足量使用多价抗毒血清,不能因等待实验室检查结果而延误治疗。对早期患者,可用1∶5000高锰酸钾溶液、2%碳酸氢钠溶液或活性炭混悬液洗胃,以尽快排出毒物。本组例1患儿首发症状为急性喉梗阻表现,逐渐出现呼吸衰竭、双眼睑下垂症状,经气管插管辅助呼吸等对症支持治疗后呼吸衰竭有所改善,全身无力症状明显,尤为眼部症状突出,但患儿神志清楚,排除中枢性神经损伤所致呼吸衰竭,肉毒抗毒素治疗有效,故诊断此病。本组例2患儿病程中四肢肌力低,呼吸衰竭,需与急性吉兰-巴雷综合征进行鉴别。但急性吉兰-巴雷综合征患者一般急性起病,呈进行性加重,多在2周左右达高峰。首发症状多为四肢对称性迟缓性瘫痪,常由双下肢向上渐累及躯干肌、颅神经,肢体远端肌肉受累更为明显,重症者可有呼吸肌无力,超过半数的患者有主观或客观的感觉异常及自主神经功能障碍,如疼痛、麻木、烧灼感、不适等。疼痛症状会先于肢体无力症状出现,常表现为腰部、后枕部或腿部。脑脊液出现蛋白-细胞分离现象,伴有脊神经受累,四肢肌电图多有F波异常,运动传导速度异常,远端肌肉复合动作位点、波幅降低等表现。本组例2患儿首发症状为消化及呼吸系统表现,逐渐出现呼吸衰竭、全身无力、双眼睑下垂,经气管插管辅助呼吸等对症支持治疗后患儿呼吸衰竭稍改善,神志清楚,无感觉异常及自主神经功能障碍,脑脊液及脊髓MRI未见异常,四肢肌电图无特征性改变,故不支持吉兰-巴雷综合征诊断。此患儿经肉毒抗毒素治疗有效,故诊断肉毒杆菌中毒。当肉毒杆菌中毒患儿出现呼吸衰竭时,积极给予呼吸支持可改善患儿预后。我们所知血氧分压的下降与增高往往与呼吸困难成正比,血气改变常发生在有呼吸肌麻痹的表现之前,因此当患者有呼吸困难,尤其存在明显CO2潴留或酸中毒时,是进行机械通气的指征,应立即实施气管插管或行气管切开。本组2例患儿均在呼吸困难早期给予了呼吸机支持,为患儿后期呼吸功能的恢复奠定了基础。患者一旦发生呼吸肌完全麻痹,即使应用大剂量的抗毒素,也不能在较短时间内逆转已麻痹的呼吸肌功能。正确使用呼吸机是抢救呼吸肌完全麻痹患者的重要措施。持续使用机械通气代替已经麻痹的呼吸肌,维持患者度过呼吸肌麻痹期,可避免窒息而死亡。机械通气以早上晚撤和渐减缓撤为原则,使用呼吸机越早,预后越好。呼吸肌麻痹多由不完全发展到完全,经治疗后又由完全麻痹恢复到能自主呼吸,最后恢复到呼吸功能正常,因而机械通气时间要足够长。在未应用抗毒素情况下,也应坚持机械通气和其他辅助治疗[8]。呼吸机的应用以及撤机时间的把握至关重要,在呼吸机使用过程中需注意:(1)长时间使用SIMV通气模式情况下,患者易产生依赖。(2)撤机过早极易造成患者呼吸肌疲劳,出现情绪激动、失眠、心率增快、血压升高的情况。出现此类情况宜再上呼吸机,推迟撤机时间,待患者吞咽功能及呼吸肌力量恢复、感染基本控制、血压正常才可撤机,不能操之过急[9]。
 
  本组病例因否认其中毒史,易造成误诊,本组2例患儿发病初期在我院分别被误诊为重症肌无力、急性吉兰-巴雷综合征和消化道感染。误诊的原因可能为:(1)病例为散发,给流行病学调查带来一定的困难;(2)有些病例潜伏期长,消化道症状不明显;(3)以神经系统症状为突出表现,与重症肌无力、急性吉兰-巴雷综合征、进行性延髓麻痹等有很多相似之处;(4)本病少见,临床医生对此认识不足,所以临床急诊医生首先需掌握该类食物中毒的基本理论知识以提高诊断意识,同时详细询问患者的发病史,是否食用罐头、腌肉和腊肉等常见污染的食物,进行全面的体格检查、常规检验和影像辅助检查的同时,及早采集患者血液、排泄物以及可疑食品进行肉毒毒素检测分析,积极进行流行病学调查,对鉴别诊断十分重要,对短期内出现以头晕、无力、视物模糊、眼睑下垂、吞咽及呼吸困难等神经系统症状为主的患者,如无其他原因可解释应考虑本病的可能。一旦确诊,在24h内注射肉毒抗毒素效果尤佳。在肉毒毒素未分型的情况下,同时注射A和B型抗肉毒毒素可有效提高该病治疗效果。
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