儿童感染性心内膜炎致脑梗死二例临床特点及文献回顾

2017-08-04 来源：中国小儿急救医学标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：成人感染性心内膜炎合并脑梗死病例较多，儿童偶见报道，国外一些病案报道系统统计表明，儿童感染性心内膜炎的神经系统并发症大约在15%～40%，其中病死率高达60%[2，8]。

　　例1，患儿，女，6岁，因“发热6d、头痛、呕吐1d”入院。体温反复，波动于39℃。既往体健，否认先天性心脏病史。入院查体：体重24kg，神志清，精神稍软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红，呼吸平稳，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音中等，心前区未及病理性杂音，腹软，无压痛、包块，肝脾肋下未及，颈亢(－)，布氏征(－)，克氏征(－)。门诊脑电图提示：异常脑电图、地形图(中度)，背景活动慢波明显增多。外周血白细胞计数8.9×109/L，血红蛋白107g/L，C-反应蛋白(CRP)105mg/L；脑脊液常规：白细胞计数800×106/L，红细胞计数160×106/L，试验潘台氏弱阳性(±)，嗜中性粒细胞0.25，淋巴细胞0.75，糖半定量>2.28mmol/L，细菌未找到，蛋白定量0.66g/L，氯化物123.3mmol/L；血培养阴性，MRI提示：脑内多发异常信号，感染首先考虑。血生化检查中转氨酶及肾功能均正常。入院初步诊断病毒性脑膜炎。予更昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压，静脉丙种球蛋白支持治疗。入院后因体温反复，扁桃体肿大明显，CRP明显升高，给予头孢曲松抗感染治疗，期间查房发现心脏听诊Ⅲ级杂音，心脏彩超提示二尖瓣后叶条块样回声(赘生物首先考虑)，二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，头孢曲松抗感染过程中，体温3d后降为正常，复查血常规及CRP均正常，血培养回报结果无细菌生长。入院后第13天出现面瘫，复查MRI左侧额颞叶异常信号，梗死(？)，原脑内多发异常信号减少。入院后第14天体温复升，复查血常规白细胞14.2×109/L，CRP11mg/L，再次查血培养检出缓症链球菌。入院后第15天出现右侧肢体瘫痪，增强MRI提示脑内广泛陈旧性微出血灶。心脏超声提示二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，二尖瓣前叶穿孔(赘生物脱落)。予美罗培南联合万古霉素抗感染，体温正常2周后，复查脑脊液常规正常，多次复查血培养阴性，多次复查血常规、CRP正常范围，最后1次血培养阴性继续美罗培南联合万古霉素治疗2周后停用抗生素。美罗培南联合万古霉素共治疗6周，地塞米松针抗炎20d(2mg，每8小时1次逐渐减量至2mg，每天1次)，后改用泼尼松片30mg每天晨服1次至出院后2周，止血敏针止血，甘露醇针降颅压(根据头痛情况用药7d)。住院期间患儿出现反复右侧口角抽动，予奥卡西平口服混悬液抗癫痫。住院58d好转出院，出院时口角稍左歪，右上肢肌力Ⅳ＋，右下肢肌力Ⅴ－级，左侧肢体肌力Ⅴ级，MRI提示左侧额叶脑梗死伴血肿，范围吸收缩小；右侧枕颞叶、左侧顶叶及右侧小脑陈旧性小血肿(吸收期)。

　　例2，患儿，女，4岁，因“发热、失语、四肢无力1d”入院。患儿既往无已知明确的先天性心脏病。查体：T35.2℃(耳)，R18次/min，P90次/min，BP98/59mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，体重14kg，SpO2100%，神志欠清，哭声响，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，面色欠红润，生长发育欠佳，呼吸尚平，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心音中，律齐，心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，颈亢(＋)，四肢肌力Ⅲ-Ⅳ级，肌张力正常，右侧巴氏征(＋)，肢端尚温，全身未见皮疹及出血点。辅助检查：头颅CT：左侧额顶颞叶低密度，提示左侧大脑中动脉供血区脑梗死。头颅MRI提示脑梗死。脑脊液常规白细胞计数766×106/L，红细胞计数30×106/L，淋巴细胞0.08，中性粒细胞0.9。血培养检出缓症链球菌。血CRP35mg/L，外周血白细胞7.2×109/L，血红蛋白81g/L，血小板146×109/L，中性粒细胞相对值0.790，淋巴细胞相对值0.180。心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣赘生物形成。血生化检查中转氨酶及肾功能均正常；入院后初步考虑颅内感染，脑梗死，感染性心内膜炎。予头孢噻肟联合万古霉素抗感染4周，甘露醇降颅内压等治疗后，复查脑脊液常规白细胞计数为20×106/L，血常规正常。随后(即入院治疗1个月后)转胸外科治疗，转科后患儿再次出现发热，体温反复，头孢噻肟联合万古霉素抗感染同时加用大扶康治疗，入院第33天后患儿出现呼吸困难、发绀，给予气管插管、简易呼吸器支持通气治疗无效。最后因感染难以控制，并发大面积脑梗死、心力衰竭而死亡。

　　讨论

　　感染性心内膜炎的临床表现无明显特异性，多为不典型发热，以低、中等发热常见，发热的同时可伴有其他症状，如寒战、贫血、肺炎、脓胸等，超声心动图伴有赘生物为仅次于发热的常见征象。其他非典型的临床表现包括：原有心脏杂音增强，出现新的心脏杂音。血液培养仍然是目前诊断感染性心内膜炎最为有效的手段，有文献报道感染性心内膜炎血液培养阳性的病原微生物中最常见的为草绿色(α-溶血性)链球菌和金黄色葡萄球菌[5，6]，成人也有报道无乳链球菌感染引起的感染性心内膜炎合并脑梗死[7]。临床应根据患儿早期诊断结果，合理使用抗生素，早期、足量选用较敏感抗生素是治疗的关键，其原则为：早期大剂量、静脉应用杀菌性抗生素，疗程4～6周或更长，特别是金黄色葡萄球菌引起的人工瓣膜心内膜炎，病死率高，需要联合抗生素治疗，疗程长(≥6周)，对苯唑西林耐药的则选用万古霉素，并要加用利福平。对青霉素敏感的草绿色链球菌性心内膜炎患儿，经过青霉素或头孢曲松4周的静脉注射治疗，细菌清除率≥98%，青霉素或头孢曲松4周的治疗方案结果相似，但头孢曲松可以每日给药1次。同时要结合儿童的药物代谢特点，避免使用氨基糖苷类药物。由于感染性心内膜炎的病原微生物隐藏在赘生物内，处于代谢率低的稳态生长状态，并被致密的生物膜所包绕。因此，需要足够的剂量及较长的疗程才能达到治疗目的。但本文2例患儿均有发热伴贫血，入院前均无明确已知的先天性心脏疾病史，入院后查体发现心脏杂音，心脏彩超均提示存在心瓣膜赘生物。本文病例血培养均为缓症链球菌，药敏结果提示对头孢噻肟、万古霉素、氯林可霉素、青霉素敏感，对红霉素、四环素耐药。

　　成人感染性心内膜炎合并脑梗死病例较多，儿童偶见报道，国外一些病案报道系统统计表明，儿童感染性心内膜炎的神经系统并发症大约在15%～40%，其中病死率高达60%[2，8]。Yokochi等[9]报道的23例感染性心内膜炎患儿中有2例出现脑梗死。曹清等[6]及Dziuban等[10]认为感染性心内膜炎导致神经系统的并发症多由溶血性金黄色葡萄球菌引起，并报道1例14岁患儿既往有腹裂病史，因发热3月余，并出现心脏杂音入院。住院期间出现间断性头痛，查头颅MRI提示脑梗死，后期并发其他脏器栓塞。故存在感染性心内膜炎患儿出现头痛病史，要高度警惕是否存在脑梗死可能。本文研究的2例患儿，例1以发热、头痛、呕吐等症状入院，结合血常规白细胞正常及脑脊液改变，诊断为病毒性脑炎，病初MRI同样提示颅内感染性改变(图1A)，入院后意外发现心脏杂音，心脏彩超提示存在二尖瓣膜赘生物6mm×5mm×9mm，运动幅度大，随血流摆动(图1B)。13d后患儿体温复升，患儿突发口角歪斜，血常规复查白细胞计数升高，心超提示二尖瓣前叶可及1.3mm回声中断，存在穿孔、脱垂和中度关闭不全。MRI左侧额颞叶异常信号，考虑脑梗死(图1C)。经稳可信联合美罗培南抗感染6周好转后胸外科择期手术。由此可见感染性心内膜炎症状较为隐匿，临床无特异性表现。另1例起病急骤，发热、四肢无力、失语仅1d入院，查体发现四肢肢体偏瘫，肌力Ⅲ级，心脏可及杂音。头颅影像学检查提示左额颞顶叶梗死(图2A、图2B)，心脏彩超提示主动脉瓣膜赘生物5.2mm×7.4mm(图2C)，脑脊液呈化脓性脑膜炎改变，血培养检出缓症链球菌，经头孢噻肟联合稳可信抗感染治疗4周，复查脑脊液、血常规好转转胸外科手术治疗，因再次体温升高，感染难以控制，并发大面积脑梗死而无法手术，最后因心力衰竭而死亡。

　　图1例1患儿的影像学检查图片

　　图2例2患儿的影像学检查图片

　　选择性手术治疗适应证为：在血培养基础上选择敏感抗生素体温控制8周以上，无进行性心力衰竭和(或)赘生物变大[11，12]。2009年欧洲感染性心内膜炎防治指南指出，出现心力衰竭、难治性感染、栓塞事件的感染性心内膜炎患儿应早期行手术治疗。栓塞是感染性心内膜炎常见而危及生命的并发症，国外有成人感染性心内膜炎合并脑梗死的报道[13，14]，但儿童报道少见，脑梗死的发生会影响心脏术后的存活[15]。其早期手术的确切作用目前尚存争议，但赘生物大于10mm并伴有一种危险因素时应及早手术。日本Miyagawa等[16]报道1例患儿因复杂性先天性心脏手术后，出现脑梗死情况，并且三尖瓣上仍有赘生物，故确认感染性心内膜炎后5d行手术治疗。Lee等[17]报道1例11岁女孩，有发热伴突发偏瘫及失语，查心脏彩超提示二尖瓣处有赘生物，故予抗感染治疗7周，准备手术时突然病情恶化，复查心脏彩超提示二尖瓣处赘生物脱落，故建议早期行手术治疗。而感染性心内膜炎合并脑内感染性动脉瘤破裂出血，心脏手术至少推迟2～3周，或存在原发性脑出血，手术至少推迟4周[18]。本文2例患儿1例1个月后胸外科行择期手术治疗，另1例无手术机会。

　　综上所述，感染性心内膜炎是临床少见的病例，临床症状无明显特异性，一旦出现脑梗死可出现严重后遗症，甚至危及生命，由于其症状的隐匿性，容易造成家属及医务人员的忽视，导致临床漏诊、误诊[19]。对患儿仔细地体格检查，发现杂音行心超检查，出现发热行血培养检查有助早期诊断；积极足疗程抗感染治疗，从而控制病情、改善预后。

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