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基因诊断新生儿期Alagille综合征一例

2017-08-04 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:入院查体:足月儿貌,神志清,反应可,全身皮肤中度黄染,未见出血点,头颅无血肿,前囟平软,口唇稍苍白,心肺查体无异常,腹膨隆,质软,脐部无渗血、渗液,肝脾肋下未触及肿大
  患儿,女,19d,因“发现皮肤黄染17d,腹胀1d”就诊于复旦大学附属儿科医院新生儿科。患儿胎龄38+5周,顺产出生,出生体重2.4kg,否认窒息抢救史,脐带绕颈1周,羊水少(具体不详)。生后纯母乳喂养,24h内排胎便,48h内排完。入院前17d(生后2~3d)无明显诱因出现皮肤黄染,渐加重,不伴陶土样大便及尿布黄染,无发热及惊厥,无嗜睡及哭声尖直。外院予拉氧头孢、熊去氧胆酸、茵栀黄、益生菌治疗9d,患儿无明显好转,1d前出现腹胀,解陶土样便2次,发病来患儿神志清,精神可,混合喂养,奶量完成差,睡眠可,排尿正常。既往史:母孕7个月B超检查提示羊水偏少(具体不详)。家族史无殊。
 
  入院查体:足月儿貌,神志清,反应可,全身皮肤中度黄染,未见出血点,头颅无血肿,前囟平软,口唇稍苍白,心肺查体无异常,腹膨隆,质软,脐部无渗血、渗液,肝脾肋下未触及肿大,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,四肢肌力、肌张力正常,神经系统查体无异常。辅助检查:总胆红素233.0μmol/L,直接胆红素178.0μmol/L,谷丙转氨酶70IU/L,γ-谷氨酰转移酶467IU/L,总胆汁酸148μmol/L,血氨105μmol/L,TORCH病毒IgM抗体阴性。心脏彩超:房间隔缺损(继发孔型),动脉导管未闭(小型),左右肺动脉流速增快。B超:胆囊未见异常,总胆管偏细,肝脏、胰腺、脾脏、双肾、输尿管、膀胱未见异常。血、尿串联质谱无异常。眼科会诊:双眼角膜后胚胎环阳性。脊柱全长X线片:T7椎骨成蝶形畸形。SPECT:肝脏摄取功能可,排泄功能受阻。
 
  治疗:入院时患儿皮肤黄染,肝功转氨酶升高,总胆红素升高,直接胆红素为主,γ-谷氨酰转移酶明显升高,SPECT:肝脏摄取功能可,排泄功能受阻,考虑存在胆道闭锁可能性大,拟外科行胆道探查术,但肝病科会诊后提示注意Alagille综合征可能,建议完善心脏彩超、眼底检查。心脏彩超结果示:房间隔缺损,动脉导管未闭。眼底检查示双眼角膜后胚胎环,脊柱全长X线片:T7椎骨成蝶形畸形,高度怀疑Allagille综合征,但因诊断依据不足,不能明确诊断(具体详见讨论部分),进一步完善Alagille基因检测。治疗方面给予复方甘草酸苷保肝、熊去氧胆酸胶囊利胆,住院期间患儿皮肤黄染略减轻,但反复腹胀,间断给予禁食、胃肠减压,抗感染治疗,住院第20天患儿家属放弃治疗,自动出院,出院20d后患儿Allagille基因检测结果示阳性。
 
  讨论
 
  Alagille综合征最早由DanielAlagille于1969年提出,又名肝动脉-肝脏发育不良,为常染色体显性遗传的多系统疾病,主要累及肝脏、心脏、骨骼、眼睛,常伴有特殊面容[1]。发病率为1/7万,97%以上的患者是由JAGGED1基因突变或缺失所致,小于1%的患者是由Notch2基因突变所致[2,3]。目前修订的诊断标准为:无家族史者,经病理证实存在肝脏小叶间胆管缺乏者,符合心脏杂音、眼部异常(角膜后胚胎环)、蝶形椎骨、肾脏异常和特殊面容5项中3项或以上者可诊断;无家族史者,未进行肝脏病理检查者,符合5项中4项或以上者可诊断;存在JAG1突变者符合上述5项中1项即可确诊[4,5]。Alagille综合征患者婴儿期以胆汁淤积为主要表现,血γ-谷氨酰转移酶明显升高,本病虽为多系统受累,但脊柱、眼睛和肾脏的改变多无显著临床表现,特征性的面容在婴儿早期也不显著,因此早期很难确诊,而且常与胆道闭锁难以鉴别,有的病例被误诊为胆道闭锁,而胆道闭锁需要尽早行手术治疗[6]。Lee等[7]曾对比了行Kasai手术的Alagille患者和没有行Kasai手术的Alagille患者的预后,指出尽管两者的病死率没有显著差异,但行手术的患者肝移植率明显高于非手术组患者,考虑可能与手术对患者病程的影响有关,但或许与胆汁淤积有关而与手术无关,但总而言之,手术对患者是一个重大的打击。本例患儿在新生儿期出现胆汁淤积,且γ-谷氨酰转移酶明显升高,病程中有2次白陶土样便,SPECT提示胆道受阻,心脏、脊柱全长X线、眼底检查均有异常。根据修订的诊断标准,患儿无家族史,未进行肝脏病理检查,需符合心脏杂音、眼部异常、蝶形椎骨、肾脏异常和特殊面容等5项中的4项或以上,但此患儿肾脏方面无异常,无特殊面容,因此Alagille综合征诊断依据不足,我科未冒然行手术治疗,而及时行Alagille基因检测得以诊断明确,故建议对临床上存在胆汁淤积、γ-谷氨酰转移酶明显升高的患儿及时行Alagille基因检测,避免对患者造成不必要的伤害,及早使本病得以确诊。
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