儿科急诊医学发展的关键在于培养专业人才。本文简要介绍美国等发达国家儿科急诊医护培训体系，分析我国存在的主要问题，提出发展建议。
急诊医学涉及面广，是一门新兴的综合性边缘学科，需要多学科的专业知识和技能，还要有良好的心理素质[1]。国际急诊医学联合会(InternationalFederationofEmergencyMedicine，IFEM)对急诊医学的定义是：一门运用对急危重疾病及外伤的预防、诊断和治疗所需知识和技能的临床实践科学[2]。急诊医学的特点决定了急诊医务人员的培养更具有特殊性。我国儿科急诊医务人员培训尚处探索阶段，与发达国家差距较大。
1国外儿科急诊医务人员培训
目前，许多国家已开展了系统的儿科急诊专科培训。如加拿大、英国及澳大利亚等国在2005年之前就有儿科急诊医学高级培训机构和培训课程，并颁布有相应的国家指南[3]。英国皇家儿科与儿童健康学会、加拿大皇家内外科医师学会、澳大利亚皇家儿科学会及儿科急诊医学专家顾问委员会分别负责本国儿科急诊医学培训的管理、监督和考核。2012年IFEM更新了《急诊部对儿童医护的国际标准》，对急诊医务人员培训也有要求[4]。美国医疗水平世界领先，儿科急诊医务人员培训体系较为完善。下文做简要介绍。
1.1医师培训
从医学生到儿科急诊医师至少需经9～10年的培养。医学生完成4年的医学基础教育和临床实习，通过美国医师执照第一部分(theUnitedStatesMedicalLicensingExaminationStepOne，USMLEStep1)和第二部分(USMLEStep2)考试后，可申请参加住院医师培训(ResidencyTraining)。培训至少3年。儿科医师培养主要在住院医师阶段[5]。住院医师在导师指导下全面学习儿科领域必需的知识、技能和态度，有4个月以上的时间在成人急诊部门学习急诊医疗服务体系知识、创伤、毒理学等。期间要通过USMLEStep3考试，取得美国医师执照。经美国儿科委员会(AmericanBoardofPediatrics)资格认证考试合格，获得儿科普通专科证书(generalcertificate)，方可成为普通儿科医师[6]。要想成为一名儿科急诊专科医师，还需接受2～3年的专科医师培养(FellowshipTraining)。
1.1.1管理部门与培训机构
儿科急诊医学是儿科学和急诊医学的重要亚专科，由美国儿科委员会和美国急诊医学委员会(AmericanBoardofEmergencyMedicine，ABEM)联合管理。美国毕业后医学教育委员会(AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME)负责对培训机构和培训项目进行审核和认证。
培训机构准入条件：年急诊量大于2万，涵盖从婴儿到21岁整个年龄段丰富的急诊疾病种类，能提供标准化的课程、实验设施以及网络学习资源，有足够的导师。每个培训项目都有一个核心团队，项目主管对项目实施负责，导师需满足ACGME的资质要求。
1.1.2培训内容
最早的儿科急诊专科培训项目1981年在美国宾夕法尼亚儿童医院开始。目前，美国已有77个儿科急诊医师培训项目经过认证[7]。每年的PediatricEmergencyCare杂志都会公布儿科急诊医学培训项目[8，9]。
1999年ACGME提出了6项综合胜任力素质：患者服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通能力、职业素质和基于系统的实践[10]。现美国已将其作为毕业后医学教育的框架，融入医师毕业后的培养中[11]。基于胜任力要求设置的培训课程，保证全国培养质量一致[12]。ACGME儿科急诊专科医师的培训内容也是以这6项胜任力为基础，根据儿科急诊岗位的特点，开发了相应的培训课程[13]。
儿科急诊岗位胜任力每一项内容都有具体培训要求。如患者服务包括：(1)能为患者提供恰当、有效的医疗服务：快速评估患者病情、对危及生命的情况采取恰当的干预措施、采集病史和查体、制定诊疗计划、对患者及家属告知以及有效地舒缓压力、会诊、团队管理、指导住院医师处理儿科急诊患者等；(2)能胜任各专科领域急诊医疗工作，具备优先并能同时管理多个急诊患者的能力，为儿科各年龄段患者复苏的能力以及必须具备的24项操作技能等。在人际沟通能力培训中，要求具体掌握和患者及其家属、同事及其他健康从业人员、健康相关机构、公众进行有效信息交流和合作技巧等。
基于这些要求而设置的培训课程，不仅有儿科急性疾病与损伤的评估处理、儿童急诊医疗服务体系、临床程序、行政管理、法律问题、患者安全、防范医疗差错、道德和敬业
精神培养等核心内容，也包含成人急诊医学、创伤外科、麻醉学、毒理学，以及心理学/精神病学、伦理学、流行病学、医学统计学等内容。专科理论包括：分诊、心肺复苏、创伤、灾害与环境医学、中毒、转运、镇静、儿科各系统急症、妇产科急症、外科急症、过敏性疾病与免疫系统疾病等内容。
必须掌握的复苏及操作项目：心肺复苏、除颤与电复律、体外心脏起搏、人工通气、气管插管术、动脉置管术、中心静脉置管术、环甲膜切开术、异物取出术、心包穿刺术、
骨折复位术、清创缝合术、镇痛与镇静技术、脐
血管插管术等。
其他综合素质能力的培养如科研、教学、行政管理和自我管理、团队合作等内容贯穿于相应胜任力的培训中。
1.1.3培训方式
培训方式多种多样。进入专科培训的医师要在导师监督指导下参与日常工作。通过临床实践，接受多种形式的理论培训或操作训练，参加科研项目，参与教学，从事一些行政管理等工作完成学习任务。
受训医师至少要有12个月的时间在儿科急诊部门工作，处理各种紧急事件，协调处理意见；4个月以上的时间在住院部或门诊轮转；经项目主管批准也会有几个月不等的机动时间到成人急诊等部门轮转，提高临床工作能力。不同级别的病例模拟教学用于医师对危重患者的诊疗训练[14]。受训医师要组织或参加每周定期举办的讲座和会议，内容主要是介绍和分析发病率和死亡率，案例分析，综述等，都要求有最新的文献进展，基于问题的互动讨论分享见解。鼓励受训医师参加地区、全国或国际性学术会议，以达到专业相互交流的目的[15]。受训医师具有学习和教学的双重任务，要担任本科生和住院医生培训的辅导老师[16，17]。美国在专科医师教育阶段非常重视科研能力的培养[18]，受训医师可参加主治医师的课题研究，在导师指导下阅读文献，经过系统的实验室培训，完成部分研究工作，并发表学术论文。
1.1.4评价与考核
美国急诊里程碑(Milestone)项目[19]框架，是基于岗位胜任力开发出的评价系统，能够实现过程控制和结果评价相结合，全面客观评价受训医师的能力发展，已经在急诊、儿科、麻醉科等26个经ACGME认证的专科培训中应用。
每个培训项目的临床能力委员会负责对受训医师进行考核。分形成性评价与终结性评价两部分。形成性评价贯穿整个培训过程，用以指导受训医师今后的学习。带教老师在受训医师每次转科结束或完成某项培训内容时，对其综合能力进行评估。评价量表包括核心胜任力的6个一级指标和应急稳定、诊断研究、麻醉与急性疼痛管理、带教能力等23项二级指标[20]。评价结果分5个等级。1级代表初学者水平，5级代表专家水平。受训医师还要接受来自同行、患者、自我及其他专业人员360度的评价。临床能力委员会每半年对受训医师完成培训项目的情况进行评估，并将考核结果上报ACGME。终结性评价在培训结束时进行，评估受训医师是否达到培训目标。完成培训并通过考试后可取得儿科急诊主治医师证书。美国专科执业证书并非终身制，急诊亚专业需每10年再次认证，期间要完成8次测试，主要是阐述近期医学文献中的一些关键信息，可在网上进行。整个职业生涯都要完成年度医学继续教育内容。
1.2专科护理人员培训
美国临床专科护理人才大概分三个层面：专科护士(specifiedregisterednurse)、专科护师(clinicalnursespecialists，CNS)和临床护理专家(clinicalnursingexperts)[21]。专科护士属于初级专科护理人员，后两者属于高级专科护士。培养过程因护士层级不同而异。初级专科护士培养属于继续教育，而高级专科护士培养是“学历教育”，主要是2～3年全日制护理硕士或博士学位教育。申请者需具备学士以上学位和护士执照，通过研究生入学考试并有一定急诊护理经验[22]。
1.2.1管理部门
初级专科护士培训机构和培训项目由注册护士和专科资格认证的组织设定。高级专科护士的培养是医学高等教育。美国国家护理联盟评估委员会(NationalLeagueforNursingAccreditingCommission，NLNAC)和美国高等护理教育委员会(CommissiononCollegiateNursingEducation，CCNE)负责制定机构准入规则和实施培训资格认定。
1.2.2培训课程设置
初级专科护士培训主要是在临床实践的基础上接受医学继续教育。必修的理论课程包括基础课程和专科核心课程。基础课程有护理理论、护理研究、病理生理学、药理学以及高级健康评估等[23]。专科核心课程包括儿科急诊流行病学、初步评估与分诊、休克、心律失常、呼吸急症、创伤、中毒、突发环境事件、儿童虐待、疼痛管理、稳定与转运等23项内容[24]。
高级专科护士主要是以实践能力为导向的学位课程教育。美国专科护士协会(NationalAssociationofClinicalNurseSpecialists，NACNS)制定了CNS应具备的核心能力模型，已成为美国CNS培训的纲领性指导文件。该模型提出了CNS应具备的核心能力，包含直接护理能力、咨询能力、系统领导能力、协作能力、指导能力、研究能力、伦理决策及代言能力共7个维度73项[25]。美国各高等院校在保持自己特色的基础上，参考NLNAC或CCNE制定的课程指南进行协调规范，课程体系基本统一。课程划分为三大模块：护理学硕士核心课程、高级专科护士核心课程和高级专科护士专业课程[26]。核心课程设置基本一致，保证了毕业生执业能力的一致性。
1.2.3培训方式
初级专科护士主要是在实践中成长，教育过程包括自学、继续教育、短期课程班、学术会议、发表论文、讲座报告等多种形式的自我教育。高级专科护士培训包含课堂教学和临床教学两部分。课堂教学的特点是以学生为中心的合作式学习。临床教学实行专职导师、高级专科护士导师或辅导医生负责制，学生要达到至少500h的临床实践的基本要求，以培养和锻炼执业能力。
1.2.4考核评价
具体评价也包括形成性评价和终结性评价。形成性评价的标准就是专科护士核心能力的培养和达成。初级专科护士的形成性评价以临床工作时数及继续教育为主，一般要求2年内在儿科急诊部门从事护理工作1000h以上并完成继续教育学分。考核方式主要是在申请首次认证和再认证时，将证据材料提交给认证机构进行审核。高级专科护士的形成性评价有：参与度、讨论会、综述、护理活动设计、考察报告、临床实习和论文等多种形式。终结性评价的标准是专科护士核心能力的达成度。检验或证明专科护士核心能力是否达成的阶段性或结业性考试，授予证书或学位就是终结性评价的具体方式。专科护士资格授予是所有终结性评价的最终目的。
儿科急诊专科护士的资格需通过认证考试，以资格认证考试成绩为依据。初级专科护士资格证书有效期一般为3年，高级专科护士资格证书有效期一般为5年，期间需完成继续教育学分以保持执照的有效性。
2我国儿科急诊医务人员培训现状及主要问题
目前，我国还没有专科医务人员的管理制度，大部分地区也未形成专科医务人员培训体系。2014年上海开始了成人急诊医学专科培训，通过2～3年的规范化培训，急诊科医务人员将获得更专业的专科教育[27]。就儿科急诊专科培训而言，上海、北京等少数地区三甲医院已自行开展儿科急诊急救培训，多属于短期培训班，以儿童急重症生命支持技术的部分项目为主，如基础生命支持(basiclifesupport，BLS)、儿科高级生命支持(pediatricadvancedlifesupport，PALS)、新生儿复苏(neonatalresuscitationprogram，NRP)等，但在全国覆盖面不广[14]。也有部分地区儿科急诊培训课程属医学继续教育项目。各医院自主制定教材，培训质量差别较大。基层医务人员往往只能在临床实践过程中自行摸索，少数医务人员通过专科进修、参加发达地区儿科急诊急救培训课程，专科学术会议学习相关知识和技能。
21世纪后，《中国护理事业发展规划纲要(2005年-2010年)》[28]、《中国护理事业发展规划纲要(2011年-2015年)》[29]两个纲领性文件都将培养专科护士列为重要任务。我国专科护士规范化培养开始受到重视。
迄今为止，我国还没有儿童急诊专科培训的管理政策，缺乏国家层面的培训基地、培训标准和考核方法。现行培训模式下存在诸多问题，如职称定级与专科资质无关联，医务人员缺乏接受培训的动力，各地培训时间不固定，专科核心知识培训覆盖面小，各机构培训课程不一致造成培训结果无法统一评估，没有参加专科继续教育的考评措施等。
3思考和建议
3.1加强政策导向，建立高素质的儿科急诊专科队伍
长期以来，我国儿科急诊专业人员严重匮乏，大量非急诊医务人员独立从事儿科急诊工作，影响儿科急诊诊疗水平[30]。2016年国家六部委提出要多举措增加儿科医务人员数量，提高医疗队伍整体素质。相关部门应细化政策，从薪酬分配、进修学习和科研立项等方面进一步向儿科急诊专业倾斜，大力提升儿科急诊岗位吸引力，鼓励优秀人才从事儿科急诊工作。条件成熟时引进岗位准入机制，将专科资质与职称级别相关联，激励医务人员参加专科培训，为建设高素质的儿科急诊专科队伍打下基础。
3.2健全儿科急诊培训管理制度与建设标准
任何一个专科发展的关键都在于培养专业医务人员。我国目前还没有实施国家层面的儿科急诊专科教育，各地培训质量不一。希望卫生行政管理部门能尽快建立专科教育管理制度，健全相关建设标准如培训基地和培训导师准入标准、培训考评机制等，推动我国儿科急诊专科教育规范发展。
3.3基于儿科急诊岗位胜任力要求，探索标准化课程设置
培训课程标准化是培训质量的保障。儿科急诊有很强的专业特点。处于急重症救治第一线的儿科急诊医务人员，每天都有可能面对突发的抢救局面，随时做出关乎患儿能否得到高质量救治的重大决定，因此要有较强的综合能力。发达国家已将岗位胜任力引入医学教育和人才培养模式。建议借鉴国外急诊专科医师培养经验，结合国情，制订我国切实可行的儿科急诊医学核心课程，加强专科核心知识培训，推广模拟教学，注重科研能力、团队协作、人际沟通等能力培养，促进我国儿科急诊医务人员综合素质的提高。
3.4加强专科继续教育
继续教育是一种独特的自我提升专业水平的方法。通过丰富专科继续教育的学习内容和学习方式，加大考核力度，能够促进儿科急诊医务人员注重终身学习，保持主动学习本专业领域前沿理论和技能的意识，不断提升诊疗水平，给患儿提供最安全有效的急诊医疗服务。
目前我国儿科急诊专科教育还处于探索阶段。欧美等国家医疗服务体系与我国不同，照搬他国医务人员培训模式也不切合我国实际。如何根据国情，构建能够促进我国儿科急诊学科发展的培训体系，值得每一个儿科急诊医务人员思考和探索。
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