2005至2014年10年间，PICU的总体病死率为8.5%。与2005至2009年比较，2010至2014年期间PICU病死率从9.7%降至8.0%。2005至2014年间736例死亡病例中，婴儿329例(44.7%)，幼儿191例(26.0%)，学龄前儿童118例(16.0%)，学龄期及青春期98例(13.3%)；2005至2009年269例死亡病例中，婴幼儿占65.4%，2010至2014年467例死亡病例中，婴幼儿占73.7%。致死疾病中，重症肺炎(包括肺炎合并先天性心脏病)是主要病因(21.6%)，其次为恶性肿瘤(16.3%)、脓毒症(15.4%)、意外伤害(13.7%)、重症
脑炎(8.0%)；不同年龄组中，婴儿组以重症肺炎(34.3%)为主，幼儿组以意外伤害(16.8%)为主，学龄前组以意外伤害和恶性肿瘤为主(均为23.7%)，学龄前及青春期以恶性肿瘤(28.6%)为主。2005至2009年死亡病例中，危重和极危重病例共占77.5%，极危重病例中，脓毒症为首位(27.6%)；2010至2014年死亡病例中，危重和极危重病例共占83.0%，极危重病例中，意外伤害为首位(23.2%)，脓毒症占17.9%。入PICU7d内死亡345例(46.9%)，以意外伤害为主(20.9%)；住院时间超过7d死亡391例(53.1%)，以重症肺炎为主(24.3%)。所有死亡病例中，402例(54.6%)为心肺复苏失败，334例(45.4%)为放弃治疗后死亡。
结论
2010至2014年PICU病死率较2005至2009年明显下降；年龄越小，病死率越高。重症肺炎、恶性肿瘤、脓毒症是引起患儿死亡的主要疾病。死亡原因还与疾病危重程度、住PICU时间有关。心肺复苏失败和放弃治疗仍是主要的死亡方式。
随着危重症医学的迅速发展及生命支持技术不断提高，危重症患儿死亡相关的流行病学特征也发生着变化。本文通过分析复旦大学附属
儿科医院PICU死亡病例的流行病学特征，以期能进一步提高救治危重患儿的医疗质量。
1对象与方法
1.1研究对象
2005年1月至2014年12月在复旦大学附属儿科医院PICU住院死亡的病例，不包括家长放弃治疗自动出院后死亡的病例和无法获得资料的病例。该院PICU收治29d～18岁(包括29d和18岁)年龄段重症患儿。
1.2研究方法
1.2.1资料来源
采用回顾性研究方法，调取我院信息科2005年1月至2014年12月期间所有死亡患者的病历资料，除外年龄<29d和>18岁的病例。
1.2.2危重病例评分标准
根据1995年中华医学会儿科学分会急救学组及中华医学会急诊医学分会儿科学组制定的小儿危重病例评分法(PCIS)评估，极危重<70分、危重70～90分、非危重>90分，并在入PICU24h内评估。
1.2.3死亡疾病诊断
分析致死疾病的主要诊断，按照《国际疾病分类》ICD-10编码分类原则，根据病案首页第一诊断统计。
1.2.4死亡方式
分为心肺复苏失败和放弃治疗。心肺复苏包括初级生命支持的胸外按压、口对口呼吸、心脏电击及高级生命支持的气管插管、
药物复苏。心肺复苏失败是指按照上述标准治疗无效宣布死亡；放弃治疗是指履行放弃治疗的医疗文书后，不再增加新的维持生命支持的治疗措施，即停止治疗或终止所有维持生命支持的治疗措施，即撤除治疗后宣布死亡。
1.3统计学分析
运用EXCEL建立数据库，将病历回顾资料进行EXCEL编码并录入后，应用SPSS17.0软件进行数据处理。计数资料以例及百分比表示，采用χ2检验进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1死亡例数及病死率
2005年1月至2014年12月PICU共收治8635例危重病例，共死亡736例，总病死率8.5%；2005至2009年共收治2783例危重病例，死亡269例，病死率9.7%；2010至2014年共收治5852例危重病例，死亡467例，病死率8.0%。2010至2014年PICU病死率较2005至2009年明显下降，差异有统计学意义(χ2＝6.873，P<0.05)。
2.2年龄及性别分布
所有病例按年龄分为婴儿期(<1岁)、幼儿期(≥1岁，<3岁)、学龄前期(≥3岁，<7岁)、学龄期及青春期(≥7岁，≤18岁)四个年龄段。2005至2014年间736例死亡病例中，婴儿329例(44.7%)，幼儿191例(26.0%)，学龄前儿童118例(16.0%)，学龄期及青春期98例(13.3%)；2005至2009年269例死亡病例中，婴幼儿占65.4%，2010至2014年467例死亡病例中，婴幼儿占73.7%。婴儿组的病死率较高，随年龄增长，病死率有下降趋势，不同年龄组的病死率分布差异有统计学意义(χ2＝164.1，P<0.05)。2005至2009年，死亡患儿男女比例1.7∶1，2010至2014年为2∶1，均为男性多于女性，见表1。
2.3死亡疾病分布
致死疾病中，重症肺炎(包括肺炎合并先天性心脏病)是主要病因(21.6%)，其次为恶性肿瘤(包括白血病)(16.3%)、脓毒症(15.4%)、意外伤害(车祸外伤、窒息、溺水、中毒等)(13.7%)、重症脑炎(8.0%)。2005至2009年间死亡疾病谱与2010至2014年间类似，均以重症肺炎为主要死亡原因。不同年龄组中，婴儿组以重症肺炎(34.3%)为主，幼儿组以意外伤害(16.8%)为主，学龄前组以意外伤害和恶性肿瘤为主(均为23.7%)，学龄前及青春期以恶性肿瘤(28.6%)为主，见表2、表3。
2.4死亡病例危重度分布
2005至2009年269例死亡病例中，240例在入院24h内进行系统PCIS评分；2010至2014年467例死亡病例中，共443例在入院24h内进行系统PCIS评分，余因不可逆因素不计在内。2005至2009年死亡病例中，危重和极危重病例共占77.5%，极危重病例中，脓毒症为首位(27.6%)；2010至2014年死亡病例中，危重和极危重病例共占83.0%，极危重病例中，意外伤害为首位(23.2%)，脓毒症占17.9%，见表4。后5年危重病例比例略高于前5年，以脓毒症和意外伤害危重程度最高，但总体病死率并未增加。
2.5死亡病例的住院时间、疾病分布及死亡方式
入院7d内死亡345例(46.9%)，且以意外伤害为主(20.9%)；住院超过7d死亡391例(53.1%)，以重症肺炎为主(24.3%)，见表5。所有死亡病例中，402例(54.6%)为心肺复苏失败，334例(45.4%)为放弃治疗后死亡(表6)。入院7d内死亡以创伤疾病最多，住院超过7d死亡以重症肺炎为主。所有死亡病例中，心肺复苏失败和放弃治疗后死亡例数非常接近，住院时间对死亡方式无影响(χ2＝0.045，P>0.05)。
3讨论
任慈芳和张灵恩[1]统计PICU成立初期15年间(1984至1996年)的病死率为12.8%。本研究显示，2005至2014年10年间，PICU的总体病死率为8.5%。与PICU成立初期相比，病死率明显下降。影响病死率下降的因素有：(1)救治水平的提高。近年，随着重症医学科临床指南及新技术的应用，比如血液净化、体外膜肺等，极大地提高了抢救危重症患儿的成功率。(2)研究基数纳入不准确，非危重病例稀释病死率。不同PICU无统一衡量危重病例的标准，收治病例标准不完全相同，从而使研究基数纳入不准确。本研究中，2005至2009年死亡病例中，危重和极危重病例共占77.5%；2010至2014年死亡病例中，危重和极危重病例共占83.0%。2004年，喻文亮等[2]在小儿急性呼吸窘迫综合征前瞻性多中心研究中，描述25家PICU年收治患儿11453例，其中危重病例占59.7%，危重病例中病死率为6.8%。2009年，中国儿科重症监护室发展调查课题协作组调查发现，33家PICU2009年l至11月共收治14051例患儿，其中危重病例占69.7%，危重病例的病死率为6.1%[3]。单中心研究病死率从2.1%至12.8%，变化差异较大[1，4，5，6]。上述研究表明，我国PICU收治的病例，并非全部是危重病例，本院为三级专科儿童医院，病死率偏高，可能与其收治危重病例比例较高有关。(3)以前在医院死亡的病例，现在更多地选择自动出院，在家或至临终病房死亡。本研究统计死亡病例不包括放弃或自动出院后死亡的病例。祝益民等[7]对1988至2002年间湖南省儿童医院PICU收治的5105病例研究发现，院内病死率为6.4%，放弃患儿占收治病例的6.3%，放弃率接近院内病死率。宋亚君等[8]对2004年深圳市儿童医院PICU收治的320例病例研究发现，134例危重症患儿中，在院死亡14例，自动出院25例，其中因病情恶化自动出院14例，自动出院例数超过在院死亡例数。由于我国目前没有放弃治疗的标准，以及由于地方风俗习惯，宗教信仰等原因，患者多采取自动出院的方法放弃治疗，而这些患者基本处于生命终末期，统计死亡病例不包括自动出院死亡例数，会造成病死率下降的假象。严格制定统一纳入标准及统计所有死亡病例，才能真实反映并比较分析病死率状况。
影响危重症患儿死亡的因素是多方面的，不仅包括与疾病相关的因素如疾病危重程度、疾病类型、基础疾病史等，还包括社会及经济因素，以及医疗机构配置与医务人员的诊疗水平等，故评估危重症患儿死亡原因时应多方面综合考虑。
从死亡疾病顺位分析，重症肺炎病死率仍居首位，且年龄越小，病死率越高。一方面，PICU重症肺炎死亡的患儿34%合并急性呼吸窘迫综合征，37%合并基础疾病，其中包括先天性心脏病、急性白血病继发严重肺感染、原发免疫缺陷病、甲基丙二酸血症、结缔组织病、脊肌萎缩症、先天性软骨
发育不良、先天性消化道畸形、重度营养不良及
脑瘫等[9]。单纯因重症肺炎死亡的病例数明显减少。对此类有基础疾病的重症肺炎，治疗难度较大，应兼顾基础疾病治疗，尽早多学科共同干预[10]。另一方面，抗生素特别是广谱抗生素迅速发展使感染性疾病能得到及时控制，有效降低了感染性疾病的病死率；但滥用抗生素的现象普遍存在，促使了泛耐药菌、超级细菌的产生，加重二重感染机会，又明显增加病死率[1]。在非感染性疾病中，恶性肿瘤病死率居首。本研究中恶性肿瘤包括血液系统恶性肿瘤。2013年全国肿瘤登记中心数据显示，白血病是我国儿童肿瘤发病及死亡的首位原因。由于儿童肿瘤没有早期筛查机制，社会宣传教育不到位，无论公众认知还是医务人员的诊断都存在不足和误区，直接导致恶性肿瘤发现时大部分已到中晚期，失去最佳治疗时机[11]。因此应开展儿童肿瘤早期筛查，加强社会宣传，提高公众及医务人员对儿童肿瘤的认识。
从疾病危重度分析，危重程度越高，住院时间越短，病死率越高。本研究中，意外伤害危重程度最高，多在入院1周内死亡。一方面由于创伤病情变化快，多器官受累，涉及多学科，不能及时根据病情变化对症治疗[12]；另一方面我国院前急救体系不完善，不能及时有效紧急干预，失去最佳治疗时机，患儿在转入时已处极危重状态，治疗难度大，病死率高。因此需要建立科学的急救体系，加强急救人员培训及团队合作，并普及急救知识，提高家长急救意识。
随着脑死亡判定标准的颁布，本研究探讨了死亡方式的选择，因本研究数据收集前，我国脑死亡判定标准未出台，故判定方式中未提到脑死亡方式。我国目前没有放弃治疗的标准，在临床上一般根据家属在病历上签署有“放弃治疗”字样为准。国外儿科重症医学比我国早起步10年左右，且对放弃治疗研究较早。1990年美国危重症医学会发表文章：赋予患者自主决策的权利，鼓励患者预先以书面形式签署临终时要或不要哪些医疗处置措施。国外统计病死率，均包括放弃死亡和脑死亡，且放弃死亡的比例并不低[13]。20世纪90年代，美国PICU放弃死亡占1/3左右；2000年后，放弃死亡比例几乎翻一倍。在世界范围内，放弃死亡的比例高达70%[14，15，16]。本研究中，放弃治疗后死亡占45.4%。放弃治疗的出现，与目前高端医疗设施人为延长患儿生命有关。虽然依赖高端医疗设施可以人为延长患儿生命，但在继续治疗不能给患儿带来好处时，仍然坚持治疗，造成患儿的生存质量低下，而且使有限的医疗资源得不到合理分配。因此，建立我国的放弃治疗标准势在必行。放弃治疗的决定因素非常复杂，包括社会多方面因素，如患儿生命质量、家属的心理因素、经济因素、民族风俗、法律伦理等[17，18]。
综上所述，目前我国PICU统计的病死率并不能真实反映实际情况，这一方面与我国目前不同PICU收治病例标准不统一，病例危重程度不同有密切关系；另一方面与自动出院死亡的病例未计算在内有关，两者在不同程度上稀释了病死率。同时因我国不同PICU收治病例标准不统一，病例危重程度不同，使得不同PICU病死率无法比较。另因本研究局限于回顾性研究，无法对放弃治疗的原因进行分析，而放弃治疗原因分析的结果，更有助于合理分配PICU的优质资源，避免无谓的浪费，有待前瞻性研究进一步探讨。
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