高危儿早期康复干预指征

2017-07-31 来源：儿童健康资讯平台标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：早产、低出生体重儿易发生胃食管反流，俯卧位可以有效地减轻胃食管反流程度和持续时间[62—65]（4个Ⅲ级证据），左侧卧位也存在同样的作用[62—63]（2个Ⅲ级证据）。

　　证据

　　脑瘫确诊前患儿通常已出现异常临床表现[50]。依据脑的可塑性和多系统发育理论，对已出现临床异常表现的高危儿进行早期康复干预可以改善姿势和运动模式，促进发育，避免或减轻继发性残损的发生，从而降低脑瘫功能障碍程度。早期干预还可以增进家长和照顾者的信心，降低他们的焦虑感，为康复治疗奠定基础。有系列研究发现：对于人群中大约12%—16%发育迟缓[51]的儿童（其中也包含脑瘫患儿），早期干预可能使他们获益[52—53]（2个Ⅱ级证据）；另一个纵向研究显示早期干预可能使低出生体重早产儿获得认知方面的提高[54—56]（3个Ⅰ级证据）。但由于发育受多因素的影响以及循证医学研究方法学的局限性，尚无文献研究明确早期康复干预是否在远期预后上使患儿获益，目前，临床实践显示对高危儿进行早期康复干预有助于减轻脑瘫功能障碍程度。鉴于具有高危病史的婴儿中只有少部分遗留脑瘫等发育障碍，为了避免过度医疗以及加重家长心理和经济上的负担，对高危儿进行医疗性早期康复干预应有临床表现异常指征。

　　推荐

　　鉴于早期康复干预的重要性，同时避免过度医疗和加重家长负担，建议针对高危儿的早期康复干预指征为：

　　(1)存在脑损伤和神经发育不良的高危因素；

　　(2)神经系统检查异常：如肌张力异常、姿势异常、反射异常；

　　(3)发育量表评测结果为边缘或落后；

　　(4)全身运动（GMs）评估为痉挛同步性或不安运动缺乏；

　　(5)Alberta婴儿运动量表（AIMS）评估结果为小于5%百分位。

　　符合其中两条或以上者，建议在专业康复医师或康复治疗师指导下进行早期康复干预（专家共识）。

　　一、新生儿期体位性干预

　　证据

　　在早产儿尚未足月时，利用支撑物使其保持良好的体位，且不限制肢体的自由运动，可以改善足月时的姿势、促进伸肌-屈肌的平衡发育、降低肢体僵硬。但其长期效果尚不明确[57]（1个Ⅰ级证据）。

　　俯卧位可以预防早产儿的姿势、功能不对称性[58]（1个Ⅱ级证据）。

　　俯卧位可以改善早产儿的氧分压、氧饱和度、功能残气量，尤其是合并呼吸系统疾病的患儿，如支气管肺发育不良、呼吸窘迫综合征、氧气依赖、需要辅助通气等，并有助于撤掉呼吸机[59—60]（2个Ⅱ级证据）。有研究发现对于不需要吸氧的健康早产儿，

　　俯卧位和仰卧位下氧饱和度无明显差异[61]（1个Ⅲ级证据）。

　　早产、低出生体重儿易发生胃食管反流，俯卧位可以有效地减轻胃食管反流程度和持续时间[62—65]（4个Ⅲ级证据），左侧卧位也存在同样的作用[62—63]（2个Ⅲ级证据）。

　　俯卧位时新生儿的觉醒能力降低，增加猝死的风险，美国儿科协会建议新生儿避免俯卧位睡觉，采取非俯卧位睡觉的姿势[66]（1个Ⅱ级证据）。

　　袋鼠式护理（将早产儿以皮肤贴皮肤的方式放置于妈妈的乳房之间）可以降低早产儿对疼痛的反应，有助于保持早产儿生命体征的平稳及增强其舒适度，并且可以改善早产妈妈的焦虑情绪[67—68]（2个Ⅰ级证据）。

　　推荐

　　利用支撑物使早产、低出生体重儿保持良好的体位，且不限制肢体的自由活动，可以改善姿势、屈肌-伸肌的协同发育（推荐强度A级）。

　　建议对于需要辅助供氧的早产儿，在持续心电监护的情况下采取俯卧位改善血氧饱和度（推荐强度B级）。

　　对于有胃食管反流的低出生体重儿，建议在密切监护下采取俯卧位或左侧卧位（推荐强度C级）。

　　建议新生儿采取非俯卧位的睡觉姿势（推荐强度B级）。

　　对于早产儿，推荐采用袋鼠式护理方式（推荐强度A级）。

　　二、高危儿口面部运动干预

　　证据

　　没有足够的循证依据证明对存在口腔感觉-运动缺陷和吞咽问题的患儿进行口腔运动训练是有效果的，缺乏设计良好的随机对照研究[69—70]（2个Ⅳ级证据）。没有明确的证据证实口腔运动训练对言语发育障碍的患儿是有效的[71]（1个Ⅳ级证据）。

　　对高危儿使用安抚奶嘴可以降低其疼痛反应、缩短住院时间，建议在NICU对早产或患病的婴儿使用安抚奶嘴，但其长期效果不明[72]（1个Ⅰ级证据）。

　　推荐

　　对口腔感觉-运动缺陷的患儿进行口腔运动训练的效果缺乏循证依据（推荐强度D级）。

　　建议在NICU对早产或其他高危儿使用安抚奶嘴，可以降低其疼痛反应、缩短住院时间，但其长期效果未知（推荐强度A级）。

　　三、高压氧治疗

　　证据

　　高压氧（hyperbaricoxygen，HBO）始于上世纪60年代末，国外学者用于抢救新生儿窒息；80年代末开始国内学者将HBO广泛应用于新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的治疗。但是，目前国内外对于高压氧的疗效存在争议[73]（1个Ⅳ级证据）。研究表明HBO可以改善HIE预后，降低死亡率[74]（1个Ⅱ级证据）；国内20篇文献Meta分析发现用HBO治疗可降低HIE足月新生儿的病死率和神经系统后遗症[75]（1个Ⅰ级证据）；HBO可以显著改善儿童脑外伤的预后和生活质量，减少并发症的风险[76]（1个Ⅲ级证据）；HBO对于儿童孤独症患者是安全有益的[77]（1个Ⅲ级证据）。但是，国外权威机构对于HBO临床治疗脑损伤儿的文献较少，且其内容均不支持HBO的应用，如对未成熟儿的视网膜和肺支气管发育会有不良影响[78—79]（2个Ⅰ级证据）；HBO治疗儿童脑性瘫痪缺乏疗效[80—81]（2个Ⅱ级证据）。

　　推荐

　　1.对于足月新生儿缺氧缺血性脑病、脑外伤予以推荐（推荐强度B级）。

　　2.高压氧对于未成熟儿的视网膜和肺支气管发育有一定的影响，不予推荐（推荐强度B级）。

　　四、水疗

　　证据

　　在现代医学中，水疗（hydrotherapy）已广泛应用于临床上各种疾病的辅助治疗，如高危儿早期干预、脑损伤康复等。其中有关水疗对缺氧缺血性脑病、脑瘫、自闭症等的治疗效果在国内外已有不少报道，但针对高危儿的报道较少，其结果不尽相同。在国内，单纯水疗或与中医结合的药浴等可以改善高危儿粗大运动功能及肌张力[82—86]（5个Ⅱ级证据），但都没有多中心扩大临床试验，水疗方法也各异，仍需进一步研究。相比之下，国外对水疗仍存在较多争议，缺乏实质性支持水疗的有效证据[87—88](1个Ⅰ级证据，2个Ⅱ级证据)，但可改善肺功能[89]（1个Ⅱ级证据）。另外，Halliwick水疗对自闭症患儿的社会交际及行为能力有改善作用，但数据来源均非随机对照试验，需进一步研究[90]（2个Ⅲ级证据，2个Ⅳ级证据）。

　　推荐

　　水疗可运用于高危儿的早期干预，但疗效缺乏有力的循证证据（推荐强度C级）。

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