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儿童难治性肺炎的治疗方案的制定及抗生素方案选择

2017-07-31 来源:儿童健康资讯平台  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:病毒性感染或病毒感染可能性较大的,一般不使用抗生素,如果发热原因不明,且无可疑细菌感染的征象,也不宜使用抗生素;
  1.治疗方案的制定的原则:
 
  ①根据严重程度和高危因素推断可能的致病菌,根据地区和局部微生物耐药情况,结合病人,评估和权衡药物的耐受性和毒性;
 
  ②在不影响治疗的前提下,能用窄谱的抗生素就不用广谱的,能用低级的就不用高级的,能单用一种抗生素就不用联合的,能短期使用的就不要长期使用;根据抗生素的特点来制定用药种类,给药时间和给药剂量。
 
  ③按治疗指南的处方规定给药,严格制定给药剂量及疗程,切忌用用停停,不规范用药非但不能有效地杀灭体内致病菌,还容易使残留的致病菌产生耐药性,给治疗带来困难,延长康复时间。
 
  ④不要为预防疾病而使用抗生素,特别是广谱抗生素;
 
  ⑤因细菌感染导致的发热,经抗生素治疗,体温正常,主要症状消失了,要及时停用抗生素;
 
  ⑥病毒性感染或病毒感染可能性较大的,一般不使用抗生素,如果发热原因不明,且无可疑细菌感染的征象,也不宜使用抗生素;
 
  ⑦住院CAP患者的经验性治疗方案应覆盖非典型病原体
 
  ⑧综合详细的病历资料评估病原体:
 
  病史:发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施;症状、体征、血常规等血液标本、影像学资料、病原体检查方法及结果。
 
  ⑨积极开展相应的病原检查和病因检查,以及相关免疫方面的检查:
 
  2.治疗药物的选择;
 
  详细询问病史,来推断可能感染的病原体,例如:
 
  1.过去2周在旅馆或游船居住,夏天使用空调后出现发热——军团菌属感染可能;
 
  2.咳嗽2周以上,伴喘息——结核杆菌感染,百日咳杆菌感染可能
 
  3.院内感染所致的肺炎——需氧革兰氏阴性杆菌;
 
  4.院外感染所致的肺炎,社区获得性肺炎——肺炎链球菌,流感嗜血杆菌;
 
  5.合并胸腔积液的肺炎或重症肺炎——金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体;
 
  6.支气管内阻塞——厌氧菌、肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌;
 
  口咽部定值菌(草绿色链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状菌族)阳性
 
  3.根据不同的病原体有针对性地选择抗生素;
 
  肺炎链球菌——青霉素、苯唑西林或万古霉素
 
  金黄色葡萄球菌——苯唑西林或万古霉素
 
  流感嗜血杆菌——三代头孢菌素
 
  支原体肺炎——红霉素或阿奇霉素
 
  军团菌肺炎——红霉素或喹诺酮类
 
  厌氧菌感染肺炎——甲硝唑
 
  肠杆菌肺炎——三代头孢菌素或阿米卡星
 
  4.根据抗生素的代谢选择给药剂量及频次:
 
  1)对于时间依赖性抗生素:
 
  即抗菌作用与药物在体内大于病原菌最低抑菌浓度(MIC)的时间相关,与血药峰浓度关系并不密切;
 
  当血药浓度>致病菌4~5倍MIC时,其杀菌效果便达到饱和程度,继续增加血药浓度,其杀菌效应也不再增加,所以,对这一类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。
 
  故评价该类药物PK/PD的相关参数为Time>MIC
 
  即超过MIC90浓度维持时间(h)占给药间隔时间的百分率,用time>MIC%表示,time>MIC%若≥60~70%表示杀菌效果很满意。
 
  ①按规定时间间隔定时给药,尤其是时间依赖型抗生素,(例如:青霉素、头孢类、碳青霉烯类、大环内酯类、糖肽类抗生素)一日三次是至每间隔8小时给药,而不是在一日三餐时给药;或增加给药频次,例如用Q6h来替代Q8h;
 
  ②从药效学的角度:同等给药剂量,但延长点滴时间;例如可将同等剂量的美罗培南延长点滴时间至3小时;可能在药敏实验中MIC值相对较高(8~16ug/mL),或耐药的菌株,也能治疗,例如治疗鲍曼不动杆菌,和铜绿假单胞菌时;
 
  ③按处方规定及诊疗指南规定用药,不要随地调整疗程,防止残留的致病菌产生耐药性。
 
  2)对于浓度依赖性抗生素
 
  例如阿奇霉素、喹诺酮类、氨基糖甙类、克拉霉素、甲硝唑等。
 
  可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效,但这类药物例如氨基糖甙类抗生素,治疗窗比较狭窄,应注意药物浓度不要超过最低毒性剂量;
 
  5.纤支镜行支气管肺泡灌洗术:
 
  当常规抗生素和体位引流治疗无效时,应尽早行纤支镜术,充分清除稀释气道内脓苔、栓等;BALF培养及超广谱β-内酰胺酶耐药菌株均明显高于常规痰培养,早期行BALF培养,并根据药敏及时调整用药,有利于控制感染,解除阻塞,改善通气,促进复张,提高治愈率。
 
  经纤维支气管镜灌洗治疗,能够充分清除呼吸道内分泌物,脓苔及痰栓等,解除支气管阻塞,改善患者肺通气、换气功能;
 
  可气管内给药,升高病灶内药物浓度,最终提高临床治疗效果,缩短临床治疗时间,是治疗小儿难治性肺炎及肺不张的有效治疗方法。
 
  同时可行BALF的培养,提高培养阳性率,指导临床用药。
 
  所以对于诊断不明和长期住院的危重患儿的感染,特别是小年龄组婴幼儿,应及早进行BAL,及时发现病原菌,指导临床用药方案,减少住院天数、院内感染的概率。
 
  6.肾上腺皮质激素减轻气道高反应性/免疫球蛋白调节免疫;
 
  7.氧疗、理疗、作业治疗、吸痰,营养等对症支持辅助治疗手段。
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