婴儿巨细胞病毒感染之经典5问！

　　婴儿巨细胞病毒感染之经典5问！

　　如何寻找CMV感染证据？存在CMV感染，是否需要治疗？母乳中发现CMV感染证据，是否还能继续母乳喂养？

　　人巨细胞病毒(humancytomegalovirus，HCMV)属疱疹病毒科β亚科，已正式命名为人疱疹病毒5型(humanhexesvirus5，HHV-5)，为双链DNA病毒。

　　HCMV感染极其广泛，我国人群CMV抗体阳性率高达86%～96%，孕妇约95%左右，小儿周岁时体内抗体阳性率已达80%左右。

　　CMV感染可造成哪些后果？

　　一旦人体感染CMV，终身存在，具有潜伏活化特点；

　　通常致病性弱，但对免疫功能发育不完全的胎儿、新生儿、小婴儿及免疫抑制者可造成严重后果，易致流产、胎死宫内、胎儿生长受限（FGR）等，还可使胎儿生后患感音神经性耳聋、脉络膜视网膜炎、肝炎、肺炎、血小板减少以及中枢神经系统损害（小头畸形、脑积水、脑炎、颅内钙化等）；

　　围生期及生后感染在免疫功能发育不完善的新生儿及小婴儿、免疫缺陷或免疫低下的儿童也可引起严重的脏器损害；

　　此外，有证据表明HCMV感染与移植排斥、细菌或真菌的二重感染、某些肿瘤以及动脉粥样硬化等疾病的发生有关。

　　CMV感染如何分类？

　　根据感染时间可分为：

　　先天性感染（出生2周内证实）

　　围生期感染（出生3～12周证实）

　　生后感染（出生12周后获得性感染）

　　根据感染表现可分为：

　　症状性感染：全身-症状累及≥2个器官系统；或病变主要集中于某一器官或系统）；

　　亚临床感染：有感染证据、无症状，但有体征和(或）功能损害）；

　　无症状性感染：存在感染证据，但无症状、体征及功能损害。

　　儿童大多数为无症状及亚临床感染。

　　如何寻找CMV感染证据？

　　直接证据：从病变活检组织或特殊体液（如脑脊液、肺泡灌洗液内、羊水、尿液）分离到CMV病毒或检出病毒复制标志物（病毒抗原和基因转录产物)。临床常用血清或血浆、外周血、尿液CMV-DNA、CMVpp65。

　　间接证据：血清中HCMV-IgM、HCMV-IgG。

　　直接证据中CMV-DNA的拷贝数与病毒活动呈正相关，可应用于诊断及治疗效果监测。

　　CMV易侵袭肾小管上皮细胞，尿中CMV浓度较高，如存在CMV病毒，24～72h可检测出，具有较好的时效性，文献报道尿CMV-DNA检测的敏感性高于PP65与IgM抗体检测，已有学者发现尿液中CMV-DNA拷贝数＞10５/ｍＬ，可以作为高度预示临床症状性CMV感染的一个阈值。

　　由于婴儿体内IgG抗体可受母亲胎传抗体的干扰，IgM抗体的产生率不高，且其生成至少需约2周时间窗，因此IgG抗体的时效性、特异性不高，6个月内婴儿不推荐，IgM抗体虽然时效性强于IgG，具有较好的特异性，但敏感性弱于直接证据。

　　总之：

　　时效性：直接证据>间接证据；

　　灵敏度：外周血CMV-DNA>尿CMV-DNA>血清CMV-DNA、CMV-pp65>CMV-IgG、CMV-IgM；

　　特异度：直接证据、CMV-IgM>CMV-IgG。

　　尿CMV-DNA时效性、灵敏度及特异性均较高，且标本留取方便，备受儿科医患青睐。

　　存在CMV感染，是否需要治疗？

　　更昔洛韦(ganciclovir，GCV)为首个获准应用的抗HCMV药物，目前仍然为首选。需静脉给药。

　　诱导治疗：5mg/kg（静滴>1h），q12h，共2～3周；

　　维持治疗：5mg/kg，1次/d，连续5～7d，总疗程约3～4周。

　　若诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持治疗；

　　若诱导治疗3周无效，应考虑原发或继发耐药，或现症疾病为其他病因所致；

　　若维持期疾病进展，可考虑再次诱导治疗；

　　若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程，采用：①5mg/kg，1次/d；或②6mg/kg，每周5d；或③序贯缬更昔洛韦口服，以避免病情复发。

　　发现CMV感染证据后，一方面由于CMV的弱致病性，多数感染患儿无症状；另一方面抗病毒治疗疗程较长，使用过程中可出现肝功损害、造血功能抑制等副作用，故目前更昔洛韦抗病毒指征尚十分严格。

　　主要应用指征包括：

　　①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病，包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；

　　②移植后预防性用药；

　　③有中枢神经损伤(包括感音神经性耳聋)的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。

　　围生期或生后感染CMV常常引起婴儿巨细胞病毒肝炎，通常为亚临床感染，抗病毒治疗前需评估患儿脏器损害情况及免疫功能，一项针对于此的Meta分析显示更昔洛韦组治疗效果优于对照组及利巴韦林组，且不断有学者尝试进行小剂量短程更昔洛韦治疗，治疗效果肯定，药物副作用发生率低。

　　母乳中发现CMV感染证据，是否还能继续母乳喂养？

　　已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养，无需处理；

　　早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳。

　　－15℃以下冻存至少24h后室温融解可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯德灭菌法（62～72℃，5s）可消除病毒感染性。