主任查房:新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗7问答!
新生儿坏死性小肠结肠炎是围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现的急性坏死性肠道疾病。多发生于早产儿,死亡率高。
医师汇报病历
患儿,男,GA29周,出生体重1.32kg,Apgar评分1分钟6分,5分钟8分,出生后经气管滴入肺泡表面活性物质,常频呼吸机辅助通气36h后改为NCPAP辅助通气4天。出生后给予静脉营养7天,现14日龄,无需氧疗,全肠道内喂养。昨日出现腹胀,呕吐未消化奶液4次,近2日未大便,不发热。
体查:T36.8℃,P140次/分,R46次/分,体重1.41kg,精神反应稍差,皮肤无黄染,微循环尚可,心肺未见异常。腹膨隆、可见肠型,脐部无异常,腹尚软,肝右肋下2cm、质软,肠鸣音明显减弱。
辅助检查:血常规WBC12.8×109/L,N0.61,L0.39。CRP0.26mg/dL(正常范围:0~0.3mg/dL)。腹部X线正侧位:肠道明显胀气,肠袢分布不对称,部分肠袢固定,肠壁增厚,可疑肠壁积气影,未见门脉积气,未见游离气体。
目前诊断:早产儿腹胀、呕吐查因。
修正诊断:新生儿坏死性小肠结肠炎。
治疗:禁食、持续胃肠减压、静脉联合应用抗生素、对症支持治疗。患儿2天后腹胀明显减轻、精神反应好转,禁食及应用抗生素共7日。
主任常问实习医师的问题
1.什么是新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC)?
答:NEC是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现,以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病。多发生于早产儿,死亡率高。
2.NEC的诊断标准是什么?
答:(1)临床表现:喂养不耐受,腹胀,血便,和(或)败血症;
(2)实验室检查:血象异常,代谢性酸中毒,电解质紊乱(尤其是低钠血症),大便隐血阳性,和(或)血、大便培养阳性;
(3)影像学检查:肠管扩张,肠袢固定,肠壁增厚,肠间积气,门脉积气,重者可肠穿孔。
主任常问住院医师、主治医师的问题
1.NEC的高危因素有哪些?
答:高危因素有:
(1)早产;
(2)窒息及急性心肺疾病;
(3)肠道内喂养,包括肠道本身发育不完善及喂养方式不当;
(4)红细胞增多症;
(5)输注红细胞或其它血液制品;
(6)肠道内病原菌滋生。
2.NEC在早产儿及足月儿的好发时间分别是?
答:早产儿(特别是极低出生体重儿)好发时间是14~20日龄,随肠道内喂养开始时间的不同而变化;足月儿好发时间是出生后第1周。
3.NEC的主要病理生理学改变是什么?
答:病理生理改变是肠道缺血和各种感染因子所致的肠壁损伤,导致的肠粘膜完整性受损;加上肠道喂养使肠道内渗透压改变,病原菌滋生,透过被损伤的肠粘膜在肠壁间繁殖,导致肠壁间积气或门脉积气的发生;随着病变发展,最终导致肠壁坏死、肠穿孔和腹膜炎。
4.NEC腹部X线影像学检查的疑似和确诊依据分别是什么?
答:疑似依据:不对称的异常肠袢分布,肠袢固定,肠壁增厚及可疑的肠壁间积气影。确诊依据:肠壁间积气影,门脉积气影。
5.新生儿坏死性小肠结肠炎的基本临床治疗包括哪些方面?
答:(1)禁食(1~2周);
(2)持续胃肠减压;
(3)如果脐静脉置管,则拔除;
(4)联合静脉应用抗生素(1~2周);
(5)密切监测:生命体征,腹围,肠道出血症状和体征,出入水量,尿量(维持尿量在1~3ml/kg/hr),电解质(主要是血钾和血钠);
(6)完善有关全身感染的实验室检查(血和大便培养,全血象,CRP,电解质,血气,血糖,乳酸值)和腹部影像学检查(每6~8h复查腹部X线正侧位片);
(7)静脉营养支持;
(8)必要时气管插管和呼吸机辅助呼吸,禁用NCPAP。
主任总结
1.入院诊断:同意诊断为「新生儿坏死性小肠结肠炎」。
2.诊断依据:早产极低出生体重儿,突现腹胀、呕吐等症状,精神反应欠佳,腹部X线异常影像学改变。该患儿起病后,首先且最重要的处理是禁食、胃肠减压及密切监测,同时完善实验室检查。
3.发病机制:与早产儿肠壁发育不完善、肠壁血液循环障碍导致肠粘膜完整性受损有关。肠道内喂养在NEC的发病机制,目前尚不完全清楚,倾向于以下解释:
(1)肠道内喂养为肠道内病原菌的繁殖提供了适当营养物质;
(2)食物或药物导致了肠粘膜渗透压的改变或直接导致了肠粘膜损伤;
(3)相对于新鲜母乳,储藏的母乳或配方奶存在免疫保护因子的不足。
4.NEC分级:临床上分为3级:I级、II级(包括IIA和IIB级)、和III级(包括IIIA和IIIB级),见表1(点击查看大图)。
5.以下情况需外科干预:
(1)剖腹探查帮助明确诊断;
(2)腹腔引流;
(3)临床表现迅速恶化,存在以下情况之一且内科治疗无效:
①肠袢固定持续时间超过24小时;
②右下腹部有明确包块;
③腹壁发红或颜色发暗;
④自发性肠穿孔。
通络生骨胶囊:活血健骨,化瘀止痛。用于股骨头缺血性坏死,症状髋部活动受限,疼痛,跛行,肌肉萎缩,腰膝酸软,乏力倦怠,舌质偏红或有淤斑,脉弦。 好及施复方山金车花贴片:消炎止痛,局部降温。适用于跌打扭伤、骨折痛、肩周炎、腰背肌肉痛、冻疮等。对炎症初期的红、肿、热、痛等尤其为适宜。
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健客价: ¥9799健骨生丸:活血化瘀、通经活络、养血生骨。用于瘀血阻络,筋骨失养所引起的股骨头坏死等症。 盐酸氨基葡萄糖胶囊:用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎,包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关节和踝关节等。可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀等症状,改善关节活动功能。
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健客价: ¥17799清热利湿,行气。用于急、慢性胃肠炎,腹泻,小儿消化不良。
健客价: ¥20清热利湿,行气。用于大肠湿热所致的泄泻,症见大便泄泻、腹痛腹胀;急慢性胃肠炎、腹泻、小儿消化不良见上述症候者。
健客价: ¥33清热利湿,行气。用于大肠湿热所致的泄泻,症见大便泄泻、腹痛腹胀;急慢性胃肠炎、腹泻、小儿消化不良见上述证候者。
健客价: ¥17清热利湿,行气。用于大肠湿热所致的泄泻,症见大便泄泻、腹痛腹胀;急慢性肠胃炎、腹泻、小儿消化不良见上述证候者。
健客价: ¥19美沙拉秦栓(天宏):用于溃疡性结肠炎。一些病例在医生建议下可合用美沙拉秦片剂。 美沙拉秦缓释颗粒(艾迪莎):溃疡性结肠炎的急性发作 ;防止复发。频繁发病的克罗恩病病人,预防急性发作。
健客价: ¥850美沙拉秦缓释颗粒:溃疡性结肠炎的急性发作 ;防止复发。频繁发病的克罗恩病病人,预防急性发作。 固肠止泻丸:调和肝脾,涩肠止痛。用于肝脾不和,泻痢腹痛,慢性非特异性溃疡性结肠炎见上述症候者。
健客价: ¥720美沙拉秦肠溶片: 1.用于溃疡性结肠炎的治疗:包括急性发作期的治疗和防止复发的维持治疗; 2.用于克罗恩病急性发作期的治疗。 美沙拉秦栓:用于溃疡性结肠炎。一些病例在医生建议下可合用美沙拉秦片剂。
健客价: ¥255用于治疗由脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、梭杆菌、CO2噬织维菌、牙龈类杆菌等厌氧菌感染引起的多种疾病,包括:1.腹部感染:腹膜炎、腹内脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。
健客价: ¥11.5维生素类药。主要适用于维生素K缺乏所致的凝血障碍性疾病。如肠道吸收不良所致维生素K缺乏。各种原因所致的阻塞性黄疽、慢性溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎和广泛小肠切除后肠道吸收功能减低;长期应用抗生素可导致体内维生素K缺乏,广谱抗生素或肠道灭菌药可杀灭或抑制正常肠道内的细菌群落,致使肠道内细菌合成的维生素减少;双香豆素等抗凝剂的分子结构与维生素K相似,在体内干扰其代谢,使环氧叶绿醌不能被还原成维生素K,使体
健客价: ¥12活血化瘀、通经活络、养血生骨。用于瘀血阻络,筋骨失养所引起的股骨头坏死等症。
健客价: ¥289本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥29活血益气、补肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合。用于新鲜骨折及陈旧骨折、股骨头坏死、骨关节病、腰椎间盘突出症等症。
健客价: ¥243活血益气、补肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合。用于新鲜骨折及陈旧骨折、股骨头坏死、骨关节病、腰椎间盘突出症等症。
健客价: ¥39滋补肝肾,活血通络,强筋壮骨。用于骨质疏松和骨质疏松症,骨折,骨关节炎,骨无菌性坏死等。
健客价: ¥31.9活血健骨,化瘀止痛。用于股骨头缺血性坏死,症状髋部活动受限,疼痛,跛行,肌肉萎缩,腰膝酸软,乏力倦怠,舌质偏红或有淤斑,脉弦。
健客价: ¥159本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全; 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎; 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥10心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥151.心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;2.肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;3.癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥12本品用于下列疾病的辅助治疗: 1、心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3、癌症的综合治疗,能减轻放疗,化疗引起的某些不良反应。
健客价: ¥14