小儿败血症的药物疗法和临床评价

　　早在100年前，临床医生就知道有“败血症”的存在，有时这种疾病被称为“血液中毒”,因为在患者的血液中常能检测到入侵的病原体。广义的败血症是指各种病原体，包括病毒、细菌、霉菌等能引起人类感染的一切微生物，进入人体的血液循环并在其中繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。细菌性败血症一直是最常见的，所以，临床工作中所说的败血症一般是指由致病细菌侵入血液循环引起的感染。

　　临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。革兰氏阳性球菌败血症易发生迁徙病灶；革兰氏阴性杆菌败血症易合并感染性休克。当败血症伴有多发性脓肿时称为脓毒败血症。

　　尽管社会在发展，医学在进步，但近几年小儿败血症的发生率却没有下降的趋势。2005年11月15日~2006年5月31日间，我院新生儿重症监护室共收治患儿748例，其中以疑似新生儿败血症收治者241例，出院诊断为败血症者112例，败血症的住院构成比为15%[1,2];2001年1月31日~2006年12月31日6年间，我院综合儿科病房败血症患儿住院构成比依次为2.4%、2.6%、2.3%、3.2%、4.2%、3.2%,显示有增加趋势[3,4].因此，临床医生有必要加强对小儿败血症的认识，以提高早期诊断率和救治成功率。

　　小儿败血症的发生率居高不下的原因如下：

　　1、围产医学的发展，使早产、低体重患儿的存活率提高。

　　2.呼吸机、血液和腹膜透析仪、体外循环机等生命支持技术的临床应用，增加了心肺肾等多脏器衰竭患儿的生存期和存活率。

　　3.急救、危重病医学的发展，提高了急、危重病患儿的抢救成功率和存活率。

　　4.小儿外科的发展，提高了出生缺陷和先天性发育畸形患儿的生存期和存活率。

　　5.静脉营养技术的发展，增加了需胃肠道外营养患儿的生存期和存活率。

　　6.诊疗技术的发展，各种穿刺、内窥镜检查、各种管道插管的留置、引流及透析疗法等，都使细菌易于进入机体。

　　7.随着经济的发展，社会支付危重病患儿长期住院的高额医疗化费的能力逐渐增强。

　　8.抗生素、肾上腺糖皮质激素等药物的滥用，在某种程度上降低了患儿的抵抗力。

　　9.经济的发展增加了环境污染，对婴幼儿的生存威胁大于成人。

　　10.免疫药理学的发展，增加了先天性和获得性免疫缺陷患儿的生存期和存活率。

　　11.临床医生诊断意识和水平的提高，使小儿败血症的临床诊断率和救治成功率均有所提高。

　　1、临床诊断和评价

　　1.1诊断线索

　　①临床表现：急性发热、伴有寒战、全身感染中毒症状明显而无明显的局部感染体征，有时会伴有皮疹、关节痛、肝脾肿大和精神差、萎靡不振或烦躁不安。

　　②非特异性炎症指标增高：白细胞及中性粒细胞明显增高，可出现核左移及中毒颗粒；血小板计数增高或降低；微量血沉（mESR）增快；C-反应蛋白（CRP）增高。

　　③血或骨髓细菌学培养阳性。但血培养阴性不能否定败血症的诊断。

　　④新近有皮肤粘膜局部感染、溃烂、外伤或挤压疮疖史，或有呼吸道、胃肠道、泌尿道感染史。

　　1.2诊断依据

　　具有全身性细菌感染的临床表现，结合非特异性炎症指标2项增高，可临床诊断为败血症，血或骨髓细菌学培养2次以上为同一细菌生长可确诊。

　　尽管临床检验技术在不断提高，L型细菌及厌氧菌培养基已在临床应用，但目前，败血症细菌培养的阳性率仍只有30~50%,国外包括欧美国家也是这个水平，再加上细菌污染这个临床上很难避免的问题，进一步影响了细菌培养的可信度。近几年，随着分子生物学的临床应用，检测患者体内细菌DNA、RNA及抗体等免疫分子的技术在不断提高，但这些技术所要求的条件在临床检验中较难控制，大大影响了其可信度；PCR技术在临床广泛应用后又被卫生部限制应用就是基于此原因。

　　因此，临床医生在诊断败血症时不能过分依赖理论上被称为“金标准”的病原学检查。实验室检查永远不能替代临床医师认真仔细的病史询问、病情观察和体格检查，临床表现和实验室检查需要临床医师综合分析评价才能准确判断病情[1,2].抗生素治疗有效也是很重要的一个临床诊断依据。

　　1.3新生儿败血症的诊断

　　新生儿尤其是早产儿，特异性免疫及非特异性免疫功能均不成熟，发生感染后易扩散造成败血症。新生儿败血症根据发病时间分为早发型和晚发型，早发型为生后7天内起病者，病原菌以G-杆菌为主，常呈爆发性多器官受累，病死率高[1,2]。

　　新生儿败血症是儿科常见的全身严重细菌感染性疾病，一旦发生常迅速进展呈暴发性多器官受累，发病率及病死率均较高，是威胁新生儿生命和健康的主要疾病之一。临床症状无特异性，早期表现多为精神食欲欠佳，哭声减弱，发热或体温不升。病情进展可出现精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，少吃、少哭、少动等“三少”表现是新生儿许多疾病的共同表现；临床医生细心进行体格检查，可发现患儿面色欠佳、皮肤发花或黄染、心率快等循环功能差的体征，可有瘀点、瘀斑、甚至弥散性血管内凝血（抽血针孔处渗血、呕血、便血、血尿或肺出血等）的表现。易出现脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎和深部脓肿等合并症[1,2]。

　　自1986年以来，中华医学会儿科分会对新生儿败血症的诊疗方案进行了多次修订，现在通用的诊断标准是2003年制定的。具有临床表现和非特异性炎症指标异常，且血培养阳性可确定诊断；具有临床表现、血培养阴性但具备非特异性炎症指标异常2项，可临床诊断为败血症[1,2]。

　　1.4临床评价

　　初步诊断败血症后，要认真考虑总结以下3方面的问题，对患儿进行全面综合的临床评价。①原发感染灶：找到原发感染灶，可进一步支持诊断，也可为临床医生推测病原菌的种类、经验性合理选择有效抗生素提供依据。多数败血症患儿都有轻重不等的原发感染灶，临床医生必须追问近2周的感染史，各种病原菌的原发局部炎症与细菌在人体存在的部位有关。原发感染灶的特点为所在部位红肿热痛和功能障碍，病灶所累及系统的临床表现，如呼吸系统的咳嗽、消化系统的腹泻等。②病情轻重：感染中毒症状重，出现低灌注等循环不良的表现和脏器功能失调者，可视为重症。需要检查患儿的肝肾功能和心肌损害生化指标，及时评价其心肝肾功能。③有无迁徙性病灶：细菌由原发感染灶侵入血液后，可随血液循环进入其它器官，形成迁徙性病灶，加重病情。常见的迁徙性病灶有皮下及深部肌肉脓肿、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。

　　理论上，病原学检查是诊断败血症的“金标准”,临床医生需了解影响病原学检查结果的相关因素，具体问题具体分析评价。取得阳性血培养，有赖于下面几个关键：

　　①尽早在疾病的急性期取血进行培养。

　　②要在使用抗生素治疗前进行，连续取血培养二次以上。

　　③争取在寒战发作或体温骤升时取血，每次分别自两个不同静脉取血能提高培养阳性率，血量要适当。

　　④同时还得进行厌氧细菌培养。培养出阳性细菌，需做抗生素敏感试验以利治疗。同时，临床医生还需排除血培养假阳性的可能。在临床实际工作中，儿科医生还需考虑患儿和家长对多次静脉穿刺抽血的承受力。

　　诊断败血症后，临床医生要对病情和预后有个初步判断。病情危重的指标如下：

　　①有免疫功能缺陷，有严重及难治性原发病，如肝硬化、慢性肾病、糖尿病、血液病、严重烧伤及肿瘤等。

　　②严重毒血症，有感染性休克及DIC、感染中毒性脑病、中毒性心肌炎等。

　　③有难以消除及严重的多发迁徙性病灶，如化脓性心包炎、脑脓肿、肺脓肿等。

　　④某些难治性致病菌（如铜绿假单胞菌、真菌）引起的败血症。

　　1.5败血症发生的相关因素

　　调查研究患儿发病的相关因素，即可为疾病的治疗提供依据，也可指导家长对患儿加强护理，预防复发和再发。

　　1.5.1病人方面的因素

　　①年龄：好发年龄是幼婴及老人，他们抵抗力差、发病率高。新生儿由于免疫功能不成熟，更易发生这种病症。出生体重越小，发病率越高，国内国外都有有关这方面的统计。婴幼儿时期还可能发生隐球菌性败血症，患儿除体温略高外，找不到感染病灶的根源。

　　②病菌侵入途径：婴幼儿菌血症起源于皮肤、粘膜及脐部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常为大肠杆菌或革兰氏阴性菌、厌氧菌侵入途径。呼吸道感染可发生肺炎球菌败血症。

　　1.5.2致病菌方面的因素

　　①病原菌数量大，分泌毒力强大的内、外毒素、酶和致病因子，侵袭性强，以及侵入门户血循环充沛，都有利于败血症的发生。

　　②致病菌的种类，随着病儿年龄的增长和药物的发展而不断改变。以往小儿败血症的病原菌，除新生儿期可能为大肠杆菌外，较多见的是链球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是脑膜炎球菌与流感杆菌；伤寒及副伤寒、绿脓杆菌等则很少见。自从临床广泛应用抗生素以来，A组β溶血性链球菌及肺炎球菌败血症已明显减少。葡萄球菌则因其耐药菌株增多而更易导致败血症。目前，金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌常为败血症的主要致病菌。但是，革兰氏阴性细菌（以大肠杆菌为主）败血症的发病率又有超过金黄色葡萄球菌败血症的趋向，绿脓杆菌、肺炎杆菌及产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌等致病力低的细菌败血症也可发生。B组β溶血性链球菌已成为新生儿败血症常见的致病菌。四联球菌在新生儿、婴幼儿败血症中也有报告。厌氧菌中以脆弱类杆菌多见。多细菌感染亦有发生。

　　1.6鉴别诊断

　　应注意和胃肠道感染、中毒型菌痢、重症伤寒、粟粒性肺结核、脑炎和隐性局部感染灶等感染性疾病作鉴别。还应注意与非感染性疾病作鉴别，恶性肿瘤类疾病如恶性组织细胞病、白血病等，结缔组织病如川崎病、风湿热、类风湿热等。