专题笔谈│益生菌在抗儿童幽门螺杆菌感染中的应用！

　　专题笔谈│益生菌在抗儿童幽门螺杆菌感染中的应用！

　　幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）是一种专寄生于胃黏膜的革兰阴性微需氧菌。1983年澳大利亚学者Warren和Marshall首次在人胃黏膜成功分离Hp以来，越来越多的证据已经证实Hp感染是慢性胃炎、消化溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、胃腺癌的主要病因［1］。近年越来越多的临床资料表明，Hp感染还与许多胃肠外疾病（包括心脑血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、代谢性疾病、皮肤系统疾病等）的发生、发展有关。成人Hp感染大多在儿童期获得，一旦感染，很少自然根除，如不给予根除治疗，可持续终身，严重者可引起组织恶变，1994年世界卫生组织已将Hp列为Ⅰ类致癌因子［2］。因此，儿童Hp感染状况的研究对控制和消除人群Hp感染有不可忽视的意义。但近年来，根除率已明显降低，不仅由于Hp对抗生素耐药率的逐年升高，也因为抗生素在治疗过程中的不良反应。本文对益生菌在提高Hp根除率中可能的机制，以及益生菌在减少治疗过程中由于抗生素带来的副反应进行总结。

　　1Hp感染的危害及治疗现状

　　1.1Hp感染的危害Hp感染是世界性健康问题，人群中Hp感染率很高，全世界半数以上的人口都有感染［3］。流行病学调查显示，世界各地自然人群Hp的感染率存在差别，这主要与不同地理环境、社会经济状况、受教育程度、种族等因素有关，人群或家族的聚集性明显［4］。近年来，在非洲、欧洲、美洲和亚洲一些国家的流行病学调查提示，Hp的感染率均不同，在非洲儿童的Hp感染率为40%～80%，欧洲的感染率为40%～60%，美洲的感染率为7%～50%，亚洲的感染率为37.5%～66.0%，我国台湾为12%，我国内地人群平均感染率为54.76%，儿童Hp感染率平均为40%，以每年1%～5%的速度增长［5-6］。

　　现已证明，Hp与消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌和MALT淋巴瘤的发生密切相关。随着研究的深入，越来越多的证据表明，Hp感染与胃肠外的疾病相关，如生长迟缓［7］、缺铁性贫血［8］、特发性血小板减少性紫癜［9］、过敏性紫癜［10］、慢性荨麻疹［11-12］、冠状动脉性心脏病［13］、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病［14］、阿尔茨海默病［15］、脑梗死［16］、帕金森［17］、糖尿病［18］、不孕以及妊娠剧烈呕吐等产科疾病［19-20］、肝脏疾病［21］、青光眼［22］等有关。此外，Zhang等［23］的研究发现，Hp感染与肥胖密切相关。

　　总之，Hp的感染率高，致病性强，儿童时期的Hp感染会给人的一生带来极大的危害，及早合理地根除治疗Hp感染，对于防治其引起的相关疾病显得十分重要。

　　1.2Hp根除治疗中的挑战

　　1.2.1不满意的Hp根除率目前公认的根除儿童Hp感染的一线方案（首选方案）适用于克拉霉素耐药率较低（＜20%）地区，方案为：质子泵抑制剂（PPI）+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高（＞20%）的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗法。二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14d［24-25］。

　　上述方案的根除率期望值可达90%，但随着菌体对抗菌药物的耐药率越来越高，此法对Hp的根除率在不断降低。即使将根除方案的疗程从7ｄ延长至10d或14d，根除率仅能提高5%，且延长疗程存在发生药物不良反应以及患者依从性差等弊端，目前绝大多数地区Hp感染的根除率低于80%［26］。研究显示，目前欧洲儿童Hp感染的根除率仅为65.6%［27］，国内2004年浙江儿童中的研究提示，克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑的耐药率分别为18.0%、9.0%和31.8%［28］。2011年北京儿童中的研究显示，克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑的耐药率分别为84.9%、0和61.6%［29］。2014年上海儿童中的研究提示，克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑的耐药率分别为34.9%、6.2%和49.2%。2015年江西儿童中的研究表明，Hp菌株对克拉霉素和甲硝唑耐药率分别为25.0%和48.8%，对阿莫西林敏感。韩国一项研究汇总了2002—2010年10个国家儿童的Hp耐药率，结果显示，克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑的耐药率分别为13.9%～84.9%、0～59%和7.4%～95.0%［30］。如何提高Hp根除率，降低耐药性的产生，也是目前亟待解决的问题。

　　1.2.2Hp根除治疗中的不良反应目前根除Hp的治疗方案中均有PPI和2种抗菌药，致使治疗中及治疗结束后，腹泻、便秘、腹胀、恶心、腹部不适、

　　味觉异常等不良反应发生率很高，部分患者由于不良反应而不得不中断治疗，造成根除治疗失败［31］。

　　由于长期抗菌药的应用，使得肠道菌群易发生失调，肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽抱杆菌和白色念珠菌等大量繁殖，导致消化道不良反应的发生，甚至会发生严重的伪膜性肠炎、艰难梭菌肠炎［32］；同时由于PPI的使用，导致胃酸降低，胃酸的杀菌作用下降，有害菌过多停留于胃或到达肠道，而一些有害菌的过度繁殖将食物中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进N-亚硝基化合物的生成，产生大量毒素，直接损害胃黏膜，加剧胃肠功能紊乱［33］。2005年以来，《Nature》和《Science》等杂志报道肠道菌群与胃肠疾病、代谢性疾病（如肥胖和糖尿病等）、心血管疾病、过敏性疾病等密切相关。因此，我们不但要关注Hp根除治疗中发生的不良反应，还要注意治疗过程中的肠道菌群变化和如何恢复的问题。

　　2益生菌在Hp根除治疗中的作用机制及应用

　　2.1益生菌的概念益生菌，这一概念最早来源于希腊语，意思是“对生命有益”（forlife），目前益生菌的定义是指给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物［34］。

　　依据益生菌所使用的微生物不同，分为细菌制剂和真菌制剂。前者又可根据菌株的来源和作用机制，分为原籍菌制剂和共生菌制剂。原籍菌制剂：所使用的菌株来源于人体肠道原籍菌群，服用后可以直接补充原籍菌，发挥作用，如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸梭菌、粪链球菌等。共生菌制剂：所使用的菌株来源于人体肠道以外，与人体原籍菌有共生作用，服用后能够促进原籍菌的生长与繁殖，或直接发挥作用，如芽孢杆菌、枯草杆菌等。真菌制剂：目前主要是布拉酵母菌，其作用机制类似原籍菌制剂。此外也可根据益生菌药物所使用细菌的种类是否单一分为单一菌株制剂和多种菌株的混合制剂，如三联、四联制剂等［35］。

　　2.2益生菌在Hp根除治疗中的作用机制许多益生菌的菌株在体外都有抗Hp的作用，但目前益生菌的抗Hp机制尚未完全明确，其具体的机制可能包含以下方面。

　　2.2.1加强胃黏膜生物屏障作用Hp感染影响和改变了胃内正常菌群的平衡，破坏了胃黏膜生物屏障作用。Elliott等［36］的研究发现，由于抗酸性强，乳酸杆菌在胃部的定植较其他细菌多，但在Hp感染后，胃部以革兰阴性菌为主的需氧菌增多，乳酸杆菌减少，革兰阴性菌就会优先定植在溃疡部位。而外源性补充乳酸杆菌，可以维持正常胃部的菌群，抑制Hp和（或）减轻炎症进程。乳酸杆菌菌株WCFS1在人体时可提高人胃黏膜紧密连接蛋白ZO-1和闭合蛋白的水平，离体时可使紧密连接蛋白1定位于紧密连接处，从而改变和增强黏膜屏障的作用［37］。

　　2.2.2释放细胞毒素及有机酸益生菌通过释放细胞毒素及增加产生短链脂肪酸（SCFAs）来抵御Hp感染。SCFAs是碳水化合物经过益生菌代谢的一个重要产物，能降低胃部的pH值；另外，SCFAs可以抑制幽门螺旋杆菌尿素酶，发挥抗Hp作用，且不依赖pH值改变［38］。很多细菌能合成细菌素，如乳酸链球菌产生的乳酸链球菌素（Nisin）、枯草芽孢杆菌产生的AmicoumacinA、罗伊乳酸杆菌产生的罗氏菌素（Reuterin），可以抑制Hp的活动［39］。

　　2.2.3抑制Hp定植某些益生菌能定植于胃内，与Hp竞争黏附于胃黏膜结合位点，即所谓的“夺位”作用。Mukai等［40］研究发现，罗伊乳杆菌能与糖脂受体神经节四酰基鞘氨醇和硫酸脑苷脂结合，抑制两者同Hp糖脂类结合，说明罗伊乳杆菌可拮抗Hp在胃黏膜定植。此外，益生菌可分泌某些抗细菌黏附的活性物质。李勋等［41］发现，益生菌能分泌Hp竞争性黏附受体及代谢抗菌物质，通过刺激黏附蛋白的表达和稳定胃黏膜来阻止Hp在胃黏膜的定植。

　　2.2.4调节细胞因子水平Hp感染后，Hp与宿主相互作用，介导机体对细菌的免疫反应而导致白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）等一系列细胞因子表达上调，损伤胃黏膜上皮细胞。益生菌在此过程中平衡多种细胞因子水平，降低过度炎性反应，起到抗炎、抗氧化和保护胃黏膜的作用，同时促进了Hp的清除［42］。

　　2.3益生菌在儿童Hp根除治疗中的应用微生态疗法作为一种新兴的治疗手段，在Hp根除治疗中的作用越来越受到关注，为Hp的根除治疗提供了新的思路。较多研究表明，益生菌能提高Hp根除率，减轻在Hp根除过程中抗生素引起的不良反应，提高患者的依从性［43］。

　　国内外成人Hp共识和Meta分析均指出，联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染，减少Hp根除过程中的不良反应，提高患者的依从性［44-45］，但有关用微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率及减少不良反应的研究却较少。

　　国内学者纳入了240例Hp感染的儿童，进行根除Hp治疗，结果显示，三联疗法结合布拉酵母菌不能显著增加Hp根除率，但可以显著降低治疗期间的口炎、便秘和腹泻的发生率。Zhang等［46］对194例Hp感染患儿根除治疗的研究提示，常规三联疗法加布拉酵母菌在Hp根除率方面效果相似，但布拉酵母菌在Hp感染患儿腹泻方面有明显的预防和治疗作用，可以明显改善根除治疗的依从性。

　　Akcam等［47］对95例感染Hp的患儿治疗研究表明，嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、保加利亚菌、干酪乳杆菌、婴儿型双歧杆菌和双歧杆菌联合三联疗法，可以提高Hp的根除率。在Goldman等［48］的研究报告中，使用动物双歧杆菌和干酪乳杆菌菌株联合标准三联疗法对感染Hp的患儿的根除率没有显著影响。Tolone等［49］的研究证实，使用益生菌制剂，如植物乳杆菌、瑞特乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、婴儿双歧杆菌、长双歧杆菌、唾液乳杆菌、嗜酸乳杆菌、嗜热链球菌、芽孢杆菌等联合三联疗法根除儿童Hp感染时，能有效降低治疗中的腹痛、恶心、呕吐、腹泻等不良反应。而另外一些研究则发现，鼠李糖杆菌在Hp的根除治疗中不能减少不良反应的发生［50］。

　　3益生菌应用的展望

　　目前，细菌感染性疾病治疗的策略核心由单纯的“杀菌”向“杀菌”的同时联用益生菌“促菌”（保护肠道菌群）转化，因此，益生菌在根除治疗Hp方面肯定会发挥越来越重要的作用。但在选择益生菌的种类、如何与标准三联疗法配伍、用药疗程以及剂量、益生菌可否单独用于根除Hp等方面仍需要进一步探讨。