专题笔谈│儿童支原体肺炎合并胸腔积液诊断及处理！

　　专题笔谈│儿童支原体肺炎合并胸腔积液诊断及处理！

　　1肺炎支原体生物学特性及流行病学

　　肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）是介于细菌和病毒之间的、能独立生活的、已知最小的病原学微生物，能通过细菌滤器，缺乏细胞壁，革兰染色阴性［1］。MP是儿童社区获得性肺炎的主要病原，占小儿肺炎病原的10%～40%。本病主要通过呼吸道飞沫传播，全年均有发病，以冬季较多。约每隔3～7年发生一次地区性流行，学龄儿童及青少年患病较多。

　　2MP致病机制及胸腔积液的产生

　　MP对宿主的损害主要包括直接损害和免疫学发病机制下的多系统免疫损伤［2］。MP缺乏细胞壁，且没有其他与黏附有关的附属物，故其依赖自身的细胞膜与宿主靶细胞膜紧密结合。当MP侵入呼吸道后，以其尖端特殊结构牢固黏附于呼吸道黏膜上皮细胞的神经氨酸受体，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。与此同时，MP会释放有毒代谢产物，从而造成呼吸道黏膜上皮的破坏，并引起相应部位的病变。免疫学发病机制为MP膜上的甘油磷脂与宿主细胞有共同抗原成分，感染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物。另外，人体感染MP后炎性介质、酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶体酶、氧化氢等产生增加，导致多系统免疫损伤，从而出现肺及肺外多器官损害的临床症状。

　　胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜间完全封闭的潜在性腔隙，其内的少量液体处于动态生成和被吸收的代谢平衡中，并由此保持了血液与胸膜腔液之间的物质代谢和交换。胸腔积液可由感染性和非感染性原因引起，儿童胸腔积液多为感染引起，占80%左右［3］。国外文献报道，儿童感染性胸腔积液以肺炎链球菌为最多见［4-5］。而国内文献报道，MP感染是导致儿童胸腔积液的主要原因。姜艳群等［6］发现，146例感染性胸腔积液中MP感染者占52.74%。陈颖等［3］发现，530例肺炎伴胸腔积液患儿中，34.9%为MP感染，5.5%为细菌感染。4%～20%的MP肺炎可并发胸腔积液［7-8］。

　　MP感染机体后亦通过直接损伤和间接损伤导致胸膜炎症，引起渗出增加、免疫炎症反应增强以及受损细胞释放各种酶、补体、生物活性物质，导致胸膜毛细血管通透性增高，促进胸腔积液的形成［8］。

　　3MP胸腔积液的诊断

　　诊断主要包括临床症状、体征、实验室检查、胸腔穿刺积液性质及病原学诊断。

　　MP肺炎合并胸腔积液多发生于年长儿［9］，多数有发热或高热不退、顽固性咳嗽，而无呼吸困难，有的患儿可出现胸痛。胸腔积液与肺部炎症同侧，以单侧多见，可呈包裹性，多数为少至中量胸腔积液，少数可见大量或双侧胸腔积液。少量胸腔积液时胸部体征不明显，胸腔积液多时可出现呼吸音减低，一侧叩诊浊音。胸部X线在少量胸腔积液时可表现为肋膈角变钝；中等量积液时胸腔下部有大片均匀致密阴影，上界呈弧形，凹面向上；大量胸腔积液时患侧胸腔全部为致密均匀阴影，纵隔被推向对侧。包裹性积液则形成大小不等的圆形或半月形密度增高阴影，凸面向肺内［8］。但胸片检查有时会有漏诊，CT检查对胸腔积液的估算较为精确，但一般更着重于病因学诊断，因其辐射量较大、检查设备固定、费用较贵，不适于多次反复检查，对小儿及床旁检查也有一定应用限制。胸部超声检查比X线更加敏感，且对于胸膜的观察要优于CT。胸部超声检查还可用于指导少量或包裹性胸腔积液的穿刺以及胸腔镜检查穿刺点的选择［10］。总之，胸部超声因其无创、无辐射、实时、动态、快捷、方便等优点，在胸腔积液的治疗前定量、胸腔穿刺前定位以及治疗后效果判断中具有较高应用价值。

　　血常规示白细胞正常或轻度升高，合并细菌感染时也可明显升高；C反应蛋白（CRP）一般轻度增高，在部分患儿增高明显，考虑与免疫损伤有关；血沉轻中度增快［11］。Vervloet等［7］将MP肺炎合并胸腔积液与肺炎链球菌肺炎合并胸腔积液进行比较，发现两组CRP值差异无统计学意义，说明MP肺炎合并胸腔积液时可与细菌感染一样出现CRP升高。

　　MP性胸腔积液多为浆液纤维素性渗出液，外观淡黄、微混或清亮，蛋白定量＞25g/L，李凡他试验阳性，细胞数多少不一，具体视积液是以炎症渗出为主，还是以免疫炎症反应为主，或因胸膜毛细血管通透性增加、引起血浆漏出为主而异［8］。乳酸脱氢酶（LDH）多明显升高。MP肺炎性胸腔积液多预后良好，经治疗多数可完全吸收，部分患儿可出现纤维分隔形成、胸膜增厚，但明显少于细菌性胸腔积液。

　　MP感染的病原学诊断主要依靠血清特异性抗体检测，MP-IgM抗体出现在感染后7～10d，是MP急性感染的诊断依据。PCR技术可通过检测呼吸道分泌物中MP-DNA以早期快速诊断MP感染，此外，还可用于胸腔积液、肺泡灌洗液中MP的检测。由于MP对纤毛上皮的破坏作用强，易为继发感染创造条件，因此MP容易合并其他病原感染，陈玲玲等［12］报道MP混合其他病原感染率达51.2%。陈颖等［3］发现，51.4%的MP肺炎伴胸腔积液患儿混合感染其他病原体，其中以衣原体最常见（53.7%），其次为病毒（28.4%）、细菌（15.8%）；混合细菌感染患儿病程、热程均较单独MP感染患儿长，且更易并发大量胸腔积液（须进行胸腔穿刺和胸腔闭式引流治疗）。因此，在临床上如果遇到抗炎效果欠佳、反复发热、大量胸腔积液、纤维分隔明显、积液中白细胞明显增多时，均应考虑到合并其他病原感染可能。这时，胸腔积液的病原学诊断尤为重要。因多数患儿入院前已使用抗生素，使依赖于培养确诊的细菌病原检出率降低。且诊断细菌感染的血或胸腔积液细菌培养的敏感度明显低于诊断MP感染的酶联免疫吸附试验和荧光定量PCR［13］。有文献报道，社区获得性肺炎中血培养敏感度低于10%，胸腔积液培养敏感度接近9%［7］，阳性率都比较低。因此，除完善胸腔积液及血细菌培养外，可依据胸腔积液病原PCR协助作出病原学诊断。

　　4MP胸腔积液的治疗

　　4.1抗微生物治疗MP无细胞壁，故应选择能干扰和抑制微生物蛋白合成的药物，如作用于核糖体50S的大环内酯类、核糖体30S的四环素类和干扰DNA合成的喹诺酮类。由于四环素类和喹诺酮类抗生素在牙齿及骨骼发育方面的不良反应，大环内酯类抗生素仍然是儿童MP感染的首选用药，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，目前最常用阿奇霉素。MP肺炎合并胸腔积液时疗程多为2～3周，个别会更长，应根据具体病情而定。

　　近10年来，大环内酯类药物耐药MP引起的呼吸道感染逐年增多，尤其在亚洲国家，如中国和日本［14］。虽然多篇文献报道，耐药MP感染导致大环内酯类抗生素治疗有效率下降，表现为发热时间长、症状较重且肺外并发症增多等特点［14-15］，但临床治疗仍有一定疗效，可能与大环内酯类抗生素的药代动力学特点、免疫调节作用和自身免疫力有关。如阿奇霉素血浆蛋白结合力低，组织渗透性好，组织浓度为同期血药浓度的10～100倍，在组织中维持时间久，在多核细胞、肺泡巨噬细胞内的浓度为细胞外的79～300倍，且药物从细胞内释放缓慢，因此感染部位的高浓度药物可能对耐药菌有效。另外大环内酯类抗生素除抗菌作用外，还具有免疫调节作用，因此对部分耐药MP仍有疗效。

　　临床对大环内酯类抗生素治疗无效的重症MP感染患儿，8岁以上者可选择米诺环素；也有学者认为，在认真评估治疗利益和风险的基础上，在详细解释和家长知情同意并签字认可的前提下，喹诺酮类药物也可成为替代选择［14］。

　　4.2糖皮质激素治疗轻度MP肺炎合并胸腔积液不需使用糖皮质激素，经抗生素治疗后积液可自行吸收。但对于重症MP肺炎合并胸腔积液，尤其是感染中毒症状明显，有全身炎性反应综合征、大量胸腔积液等可使用糖皮质激素。文献报道MP肺炎患者血清和支气管、肺泡灌洗液中炎性介质增多，提示MP肺炎可出现较强烈的炎症反应，尤其是重症MP肺炎，强烈的炎性反应是引起患儿胸腔积液和全身炎症反应综合征的基础，而糖皮质激素可以减轻机体免疫反应，使中毒症状减轻，使胸腔积液较快吸收，减轻胸膜粘连。糖皮质激素疗程约10～14d，初始剂量可用甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），之后逐渐减量至停药。

　　4.3外科治疗MP肺炎合并胸腔积液属于肺炎旁胸腔积液，可进一步分为非复杂性和复杂性胸腔积液。一般情况下，经过常规抗生素治疗即可痊愈，称为非复杂性肺炎旁胸腔积液。这种类型胸腔积液为非化脓性，细菌培养阴性，pH值＞7.2，葡萄糖＞400mg/L，LDH＜1000U/L。但部分肺炎旁胸腔积液需要胸腔闭式引流甚至外科手术才能痊愈，称为复杂性肺炎旁胸腔积液。这类胸腔积液常呈脓性，胸腔积液革兰染色或细菌培养阳性，pH值＜7.0，葡萄糖＜400mg/L，LDH≥1000U/L［16］。

　　MP胸腔积液多为非复杂性胸腔积液，在有效抗MP治疗基础上，加以糖皮质激素治疗后积液可吸收，预后良好。积液量多时，可进行胸腔穿刺术。中等以上积液、有胸腔压迫症状、积液增长迅速或混合细菌感染致脓胸者，则须行胸腔闭式引流术。MP胸腔积液较少形成纤维分隔，有人探讨肺炎旁胸腔积液发生纤维分隔的危险因素时发现，MP感染阳性与肺炎旁胸腔积液纤维分隔形成呈负相关，即MP感染所致胸腔积液较少发生纤维分隔。因此，MP胸腔积液很少需要行胸腔镜胸膜剥离术或胸膜肺切除术等外科干预［8］。