急性细菌性鼻窦炎

2017-04-11 来源：drpei 标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：AAP23和美国传染病协会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)21近期制定了诊断和治疗急性细菌性鼻窦炎的循证临床指南。

　　原则一：确定细菌感染的可能性

　　细菌性URI的临床病史、症状和体征中有许多方面与病毒性感染或非传染病重叠或类似，要做出使用抗生素的合理决策，首先必须确定细菌感染的可能性。当医生确诊病毒感染，并合理地排除并发细菌感染时，不应使用抗生素，因为此时潜在危害远远大于潜在效益。对于AOM、急性细菌性鼻窦炎或咽炎的具体病例，可使用现有的完善且行之有效的严格标准来区分细菌性与非细菌性病因。

　　急性中耳炎（AOM)

　　2013年，AAP和美国家庭医师学会(AmericanAcademyofFamilyPhysicians)发布了更新后的AOM诊断和治疗临床实践指南。22AOM的定义为：“中耳炎症状和体征的快速发作。”上述体征包括伴有或不伴有红斑的鼓膜(TM)膨出，症状可能包括耳痛、烦躁、耳漏和发热等。诊断AOM往往需要仔细的耳镜检查，以确认存在TM炎性改变。AAP指南建议，在以下任何一种情况下医生都可以确诊AOM：(1)有证据表明存在中耳积液（TM中度到重度膨出）；或(2)不能归因于外耳道炎的新发耳漏。如果患儿仅出现轻度TM膨出，但伴有最近发生的耳部疼痛或TM严重红斑，也可以确诊AOM。由于清晰地观察TM可能有困难，且AOM通常是自限性疾病，为了尽量减少抗生素滥用，必须确保诊断的高度准确性。在确诊AOM后，根据疾病的严重程度（严重耳痛，耳痛持续>48小时，或体温≥39°C）、感染的偏侧性（双侧与单侧）、以及年龄（≤23个月和≥24个月）对患者进行分类将有助于合理地使用抗生素。症状严重、双侧受累且年龄较小的患者更可能受益于抗生素。对于年龄稍大、病情不严重且为单侧发病的患者，随访观察是较为合理的处置。

　　急性细菌性鼻窦炎

　　AAP23和美国传染病协会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)21近期制定了诊断和治疗急性细菌性鼻窦炎的循证临床指南。该指南支持使用严格的诊断标准来区分细菌性与病毒性URI。具体来说，诊断急性细菌性鼻窦炎应基于如下症状：(1)持续且无好转，(2)恶化，或(3)严重。持续性症状最为常见，包括流涕（任何性质）或持续10天未有好转的日间咳嗽。症状恶化包括恶化或新发发热、日间咳嗽或在典型病毒性URI好转之后流涕。严重症状包括持续发热（体温≥39°C）和流脓涕至少3天。这些临床标准是诊断急性细菌性鼻窦炎的基础。由于许多患有病毒性URI的儿童存在影像学异常，不应常规进行影像学检查。

　　急性咽炎

　　咽炎或咽痛可伴有其他非特异性症状，包括咳嗽、鼻塞、发热等。考虑诊断的最重要的因素为：是否是β-溶血性GAS引起。与AOM和急性细菌性鼻窦炎不同，GAS感染可通过实验室化验（快速抗原检测或培养）确诊。26，27评分系统（改良Centor或McIsaac评分28）有助于识别哪些人需要接受测试。存在以下2个或更多特征的患者应接受测试：(1)无咳嗽，(2)扁桃体有渗出物或肿胀，(3)发热史，(4)颈前淋巴结肿胀和触痛，(5)年龄小于15岁。存在URI症状和体征，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻或口咽部病变（溃疡、起泡）的患儿更可能患有病毒性疾病而非GAS感染，不应接受GAS测试。由于3岁以下儿童中风湿热较为罕见，且GAS一般不会引起咽炎，通常不应对他们进行测试。除极少数例外情况（例如，症状明确且与已确诊GAS咽炎的家庭成员有接触）之外，即使患者满足所有上述临床标准，未经测试也不应做出GAS诊断。即使在无症状的儿童中，细菌定植率也可达到15%到20%，这进一步显示了采用适当的临床标准并限制测试的重要性。

　　普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽性疾病和急性支气管炎

　　普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽性疾病和急性支气管炎的症状可能与细菌性URI重叠或相似，可包括咳嗽、鼻塞和咽痛等。总的来说，每年都有数以百万人次因这些病毒性疾病就诊。尤其是急性支气管炎，每年有超过200万人次因这种咳嗽性疾病到儿科就诊，70%以上的情况下医生都会处方抗生素。1AOM、鼻窦炎和咽炎的临床诊断可有助于临床医生排除上述疾病。普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽性疾病和急性支气管炎的管理应侧重于缓解症状。不应处方抗生素来治疗这些疾病。

　　原则二：权衡抗生素的效益与危害

　　如果发现患者可能是细菌感染，下一步应比较抗生素治疗各种疾病的效益和潜在危害。需要考虑的效益相关预后包括：治愈率，症状减少，并发症和继发病例的预防。危害相关预后包括：抗生素相关性不良事件（如腹痛、腹泻、皮疹等），艰难梭菌性结肠炎，耐药性的产生以及费用等。

　　AOM效益

　　自从发布第一版合理使用抗生素原则以来，发表了若干项高质量的随机对照试验和荟萃分析。18–20，29–33总体而言，它们都强调了以下几点：(1)至少有一半的AOM患者无需抗生素治疗就可康复；(2)与安慰剂相比，接受抗生素治疗的儿童更可能康复或加速康复；(3)对于较为年幼，或患有双侧（而非单侧疾病），又或者是症状和体征较为严重的儿童，无抗生素治疗时较难康复。这些观察结果为AOM的治疗建议提供了理论依据。

　　多项荟萃分析表明，与安慰剂相比，接受抗生素治疗的儿童更容易实现临床症状缓解，防止1例不良事件发生或得到1例有利结果需要治疗的病例数(NNT)为7或8。18，33最近的两项在幼儿中进行、并采用了较严格的诊断标准的随机对照试验表明，与接受安慰剂的儿童相比，接受抗生素治疗的儿童症状评分较优，症状康复更快，且临床失败率（以耳镜检查和症状持续为标准衡量）显著较低，其NNT接近于4。19，20然而，请务必注意，大量关于抗生素治疗AOM效果的研究中，无论接受治疗与否，大多数患者的症状最后都会自发缓解，且不会出现并发症。临床上决定使用抗生素治疗AOM，在某种程度上是因为它们可能有助于预防并发症，如乳突炎等。然而，在上述对照研究和荟萃分析中，抗生素在预防这些罕见但严重的并发症方面并未显示出显著效益。英国对超过100万例AOM发作的观测数据表明，乳突炎（如果发生的话）通常在初次临床就诊时出现。34预防一例乳突炎发作的估算NNT为近5000。34

　　AAP建议对根据临床诊断标准确诊的AOM患儿行抗生素治疗。对于特定的患儿，尤其是症状不严重、单侧发病的2岁以上儿童，可以考虑观察。

　　急性细菌性鼻窦炎效益

　　有关抗生素治疗小儿急性细菌性鼻窦炎疗效的循证评估数量有限，且结果不一。有三项随机对照试验评估了与安慰剂相比，抗生素治疗临床确诊的急性细菌性鼻窦炎患儿的疗效，其中有两项是在1998年版合理使用抗生素原则发布后发表的。14，17，35两项试验的结论表明，在3天和14天后，抗生素组的症状缓解率均较高，14，35但一项研究显示抗生素并不优于安慰剂。17这些研究设计间的重大差异可能是造成其结果不同的一个原因：显示抗生素有益的试验纳入了症状较为严重的患者，并采用了更严格的诊断标准。这强调了临床诊断务必谨慎，因为对于不符合急性细菌性鼻窦炎诊断标准的患者，抗生素无任何临床效益。

　　抗生素预防化脓性并发症，如眶蜂窝组织炎或颅内脓肿的效益尚未得到证实。个别药效试验的统计学效力不足以证明抗生素对这些罕见并发症的疗效，一项对儿童和成年人随机对照试验的荟萃分析发现，抗生素的使用与并发症的发生率之间无显著相关性。36

　　AAP建议向存在急性细菌性鼻窦炎的临床特征，尤其是症状严重或有所恶化的患者行抗生素治疗。对于症状持续（>10天）者，可考虑观察加密切随访或抗生素治疗。

　　GAS咽炎效益

　　现有研究从症状缓解、传播、预防并发症（如风湿热）等方面评估了抗生素治疗急性咽炎的疗效。五项随机对照研究和一项荟萃分析审查了立即抗生素治疗对症状缓解情况的影响，其中一项于第一版合理使用抗生素原则发布之后完成。37–41这些研究提供了强有力的证据，表明采用抗生素治疗小儿咽炎和已确诊的GAS，可将咽痛、头痛等症状的持续时间缩短约1天。这些效益在短短3天内就十分明显。然而，抗生素治疗对缩短发热时间的效果尚不确定。尽管现有数据有限，但抗生素治疗GAS先证者(indexcases)可能会减少水平传播，从而防止继发病例的产生。40，42在大家庭、托儿所、学校和军事环境中，这种效益尤为重要。

　　从历史上看，处方抗生素治疗GAS咽炎的主要动机是预防风湿热。1975年前在儿童中进行的多项随机对照试验显示，抗生素预防风湿热发作的效益是不治疗的四倍（风湿热在未经治疗的患者中的发生率约为3%）。43虽然近几十年来发生过几次风湿热局部爆发，但在大多数发达国家中其发病率已经大幅度下降。44这种下降的部分原因是诊断识别的改善和抗生素治疗，45但更可能与致风湿病性GAS菌株的流行率下降有关。46

　　抗生素对于GAS咽炎相关的化脓性并发症，如扁桃体周围脓肿(PTA)、AOM和急性鼻窦炎也有一定的预防作用。一项荟萃分析表明，抗生素治疗可以预防PTA；然而，该分析中的大多数病例都来自1951年的一项研究。43英国一个大型观察队列的数据表明，抗生素治疗可预防PTA的发生，但NNT>4000。47

　　AAP建议对确诊GAS咽炎的患儿行抗生素治疗。

　　普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽性疾病和急性支气管炎

　　这些疾病的主要病因是病毒，因此不适用抗生素治疗。由于小儿急性支气管炎的诊断意义尚不确定，相关数据有限。然而，一项大型荟萃分析得出结论：抗生素治疗（包括延迟处方）无益于非特异性咳嗽和感冒患者。48

　　抗生素治疗的危害

　　在使用抗生素治疗URI时，考虑其可能造成的危害至关重要。应针对每个病例的具体情况，对潜在危害和潜在效益加以权衡。抗生素相关危害的重要性与以下内容直接相关：(1)评估潜在效益的程度（如，治疗双侧AOM幼儿的效益优于单侧患儿）；(2)诊断不确定性的程度。就缓解症状而言，表明抗生素有益于治疗细菌性URI的证据占数量优势。当无法确定URI是否由急性细菌感染引起时，使用抗生素的危害通常会大于效益。采用严格的临床标准来确诊细菌感染有助于将其与小儿非特异性URI和普通感冒相区别。处方抗生素一般无益于治疗非特异性URI和感冒，只可能给这些患儿带来潜在危害。

　　抗生素是儿童因药物相关不良事件意外就诊的最大原因，每年此类就诊就超过150，000人次，并导致了巨大的潜在发病和费用。4抗生素相关不良事件的程度从轻微（腹泻和皮疹）、严重（Stevens-Johnson综合征）、到危及生命（过敏症或心源性猝死）不等。大多数评估抗生素治疗AOM、鼻窦炎和咽炎效果的临床试验使用的是阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，这些药物仍然是使用抗生素治疗这些疾病时推荐的一线药物。比较抗生素与安慰剂治疗AOM效果的研究表明，在接受治疗的患者中，不良事件（尤其是腹泻和皮疹）率略有增加。两项荟萃分析估算出不良事件率之差约为5%。18，32有两项使用阿莫西林-克拉维酸（以往研究常使用阿莫西林）的近期试验未纳入上述分析。在这两项试验中，接受抗生素治疗的患者的腹泻和皮炎率还要更高。19，20大多数近期进行的表明抗生素治疗鼻窦炎效益的试验中，接受高剂量阿莫西林-克拉维酸治疗的患者中不良事件（定义为皮疹、腹泻、呕吐和腹痛）发生率为44%，相比之下，在安慰剂组中为14%。14

　　前述不良事件较为常见，但大多数病例都比较轻微。抗生素也可产生严重的过敏反应，如Stevens-Johnson综合征等。25越来越多的证据表明，幼年接触抗生素可能会扰乱肠道及身体其它部位的微生物平衡，从而对健康造成长期不良影响，如炎症性肠病、肥胖、湿疹和哮喘等。49–51最近的一项研究强调了接受阿奇霉素治疗的成年人存在猝死风险，这可能与药物相关性QT间期延长有关。24阿齐霉素并非治疗任何小儿URI的一线抗生素，且它最有可能被不当使用（不能有效地针对引起AOM和鼻窦炎的最常见病原体）。1在过去十年中，住院患儿的艰难梭菌性结肠炎发生率大幅提高。52虽然存在合并症的患儿风险最大，但由于最近抗生素暴露已成为重大风险因素，社区获得性感染也时有发生。53

　　在个别患者和社区层面上，抗生素暴露与抗生素耐药性的发生间的关联均已得到公认。7，8由于治疗方案有限，抗生素耐药性感染难以治疗，而且在某些病例中，其与临床预后不良相关。54无论在个人和社区层面上，应用严格的诊断标准，在确诊且存在明确的潜在效益时再使用抗生素治疗，对于最大程度地减少抗生素滥用对耐药性的影响至关重要。

　　原则三：实施合理的处方策略

　　当有证据表明抗生素的效益时，应从几个方面考虑合理地处方：针对最可能的病原体选择适当的抗生素药物（也要考虑到当地的耐药模式），选择适当的剂量，在满足治疗需要的前提下尽可能地缩短治疗持续时间。此外，医生还应考虑观察和利用延迟处方策略的作用。AOM和急性细菌性鼻窦炎的治疗说明了合理使用抗生素的几个关键环节。由于肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae)是这些疾病最重要的病因，所以传统上建议使用阿莫西林作为一线治疗药物。然而，在某些社区中，细菌性URI中耐阿莫西林的产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenzae)的流行率显著增加。55这（从一定程度上）表明，在特定情况下（如症状严重，近期[<6周]抗生素暴露，当地耐阿莫西林流感嗜血杆菌的流行率较高等），应考虑使用阿莫西林-克拉维酸。不过需要务必注意的是，与URI的其他细菌性病因，包括流感嗜血杆菌和莫拉菌属(Moraxella)物种（其自发缓解率较高）相比，肺炎链球菌感染患者中抗生素治疗的效益最大。16由于阿莫西林-克拉维酸比阿莫西林更容易导致不良事件，在大多数情况下，医生可能会选择使用阿莫西林作为第一线药物。

　　了解当地的流行病学和耐药模式对于适当地选择抗生素尤为重要。肺炎球菌对大环内酯类56和第三代口服头孢菌素57，58耐药率较高，因此这些药物不适合用于治疗大多数疑似细菌性URI的患儿。GAS出现大环内酯类药物耐药性也是一个重大问题，不过一般不会进行药敏试验。

　　对于AOM和急性细菌性鼻窦炎患儿，考虑观察（也称为“随访观察”或“延迟处方”）的效果，而不是直接行抗生素治疗非常重要。对AOM患者的研究表明，该方法可减少抗生素的使用，患者家庭的接受度良好，而且，辅以密切的随访时，不会造成临床预后恶化。22对于无严重症状且较年长的AOM和鼻窦炎患者，应考虑将观察疗法作为替代性策略。22，23该方法可促进患者及其家属参与共同决策，包括讨论立即进行抗生素治疗相关的潜在效益和风险等。

　　合理使用抗生素的另一个重要的考虑因素是抗生素暴露的总程度。较短的疗程有可能实现与较长疗程同样的临床效益，同时最大程度地减少了不良事件和产生耐药性的风险，依从性也更好。重要的例子有：阿莫西林治疗GAS咽炎26（每日1次与每日给药2次或3次相比，但每日给药剂量相同，均为50mg/kg）；在患AOM的大龄儿童中行短期疗法（例如，7天与10天相比）。22

　　结论

　　本临床报告讨论了合理使用抗生素治疗小儿URI的原则。重点强调了适当的诊断，这是对处方抗生素作出合理决策的基础。尽管本文侧重于特定的几种URI，主要内容亦适用于更广泛和常规的抗生素使用。这些原则可用于促进医师教育，宣传近期的临床指南，协助医生就适当地使用抗生素与患者及其家属沟通，并有助于制定当地的合理使用抗生素指南。