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儿童上呼吸道感染合理使用抗生素原则

摘要:在儿科门诊中,超过1/5的患儿会被医生处方抗生素。在美国,医生们每年开具的抗生素处方达近5000万份。1大量资料显示,抗生素处方不当在门诊十分常见,在治疗病毒导致的上呼吸道感染(URI)时尤其如此。
  呼吸道感染,抗菌剂
 
  缩写词
 
  AAP—美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics)
 
  AOM—急性中耳炎(acuteotitismedia)
 
  GAS—A群链球菌(groupAStreptococcus)
 
  NNT—防止1例不良事件发生或得到1例有利结果需要治疗的病例数(numberneededtotreat)
 
  PTA—扁桃体周围脓肿(peritonsillarabscess)
 
  TM—鼓膜(tympanicmembrane)
 
  URI—上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection)
 
  摘要
 
  大多数上呼吸道感染是由病毒引起,不需要使用抗生素治疗。本临床报告主要介绍了处方抗生素治疗细菌性上呼吸道感染(包括急性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎和链球菌性咽炎等)时的策略。本文概述了合理使用抗生素的原则,侧重于运用严格的诊断标准,权衡抗生素治疗的效益和危害,并了解哪些情况不宜使用抗生素。这些原则可用于宣传近期的临床指南,有助于制定本地指南及与患者沟通;也广泛地适用于日常抗生素使用。
 
  《儿科学》Pediatrics2013;132:1146–1154
 
  引言
 
  在儿科门诊中,超过1/5的患儿会被医生处方抗生素。在美国,医生们每年开具的抗生素处方达近5000万份。1大量资料显示,抗生素处方不当在门诊十分常见,在治疗病毒导致的上呼吸道感染(URI)时尤其如此。1–3每年,为治疗呼吸系统疾病而开具,却无法提供任何治疗效益的抗生素处方达上千万份之多。1最近的证据表明,广谱抗生素处方有所增加,且频繁发生在无需治疗或适用窄谱抗生素之时。1,2此类抗生素滥用会导致本可以避免的药物相关性不良事件4-6和抗生素耐药性,7,8增加不必要的医疗费用。正在研发中的可治疗抗生素耐药性感染的药物很少,进一步加剧了上述情况。9抗生素耐药性日益严重的健康和经济威胁促使医生合理地处方抗生素,在减少滥用的同时确保处方适当的药物,这也是保障公众健康和患者安全的当务之急。(http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013)。
 
  对于为儿童提供医护服务的门诊医师和其他医务人员而言,每天都需要就是否为存在URI症状的患者处方抗生素做出临床决策。虽然抗生素处方是临床医护的常规组成部分,但合理使用抗生素绝非易事,这是因为病毒性与细菌性URI往往难以区分。本临床报告的主要目的在于提供使用抗生素治疗小儿URI的临床决策原则。需要强调的一点是:临床指南指出,在诊断急性中耳炎(AOM)、急性细菌性鼻窦炎和A群链球菌(GAS)引起的咽炎时,使用严格且经过验证的临床标准十分重要。此外,本文还强调了不适用抗生素的情况(尤其是病毒性呼吸道感染)。考虑到URI十分常见,且大多抗生素处方是为治疗URI而开具,因此,以优化抗生素处方为目的的指南和其他干预措施对此类疾病有较大影响。谨慎应用这些标准将可能减少小儿URI中的抗生素滥用。
 
  抗生素耐药菌的出现和扩散引起了人们的担忧,为此1998年发布了第一版《儿童上呼吸道感染合理使用抗生素原则》(“PrinciplesofJudiciousUseofAntimicrobialAgentsforPediatricUpperRespiratoryTractInfections”)。10美国疾病控制和预防中心(CDC)与美国儿科学会(APP)合作,力求根据现状更新上述原则。抗生素耐药性仍是重大的公共卫生问题,适当地使用抗生素是保障医疗服务质量的重要目标。虽然2000年7-价肺炎球菌多糖-蛋白结合疫苗(PCV7)的推出使侵袭性肺炎球菌感染发生率的大幅下降,11但由于无相应疫苗的血清型流行率有所增加(以血清型19A,一种常见的抗生素耐药性血清型最为明显),12,13科学家们在2010年推出了13-价肺炎球菌多糖-蛋白结合疫苗(PCV13)。医务人员担心抗生素耐药性是导致人们越来越多地使用广谱抗生素的一个原因。近年来发表了若干高质量的随机对照试验、荟萃分析以及最新或更新后的临床指南,更好地定义了使用抗生素治疗某些特定URI(包括AOM和急性细菌性鼻窦炎)的疗效。14–23与此同时,新出现的证据着重显示了抗生素导致的需要医疗照护的不良事件4-6以及可能危及生命的事件24,25。
 
  本临床报告侧重于几种重要的小儿URI:AOM、急性细菌性鼻窦炎和咽炎,在特定情况下,抗生素可能有益于这些疾病的治疗。这些建议适用于健康的儿童,他们无潜在的内科疾病(如免疫抑制),因此发生严重并发症的风险不大。本报告的目的在于向医务人员介绍应在何种情况下使用最新的建议、指南以及“合理使用抗生素三原则”:(1)确定细菌感染的可能性;(2)权衡抗生素的效益和危害;(3)实施合理的处方策略。
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