注意缺陷多动障碍

　　病因和发病机制不十分清楚，目前认为主要是由于多种生物因素、心理因素和社会因素所致的一种综合征。

　　(1)遗传。ADHD儿童父母、同胞和亲属中同患率较高。

　　(2)脑解剖。ADHD儿童大脑前额叶皮层，特别是脑的运动皮层区，局部血流量为低灌注。脑前额叶对维持注意、控制冲动、调节攻击等起重要作用。

　　(3)神经生化因素。ADHD儿童单胺类中枢神经递质，如多巴胺与去甲肾上腺素两者之间存在不平衡。导致活动过度。儿茶酚胺水平不足，使脑抑制功能不足，不能对进入的无关刺激起过滤作用。于是，患儿便对各种刺激不加选择地反应，从而影响注意集中并引起过多的活动。

　　(4)心理社会因素。家庭和社会诸因素对该症的发展和结局产生影响。早期情感剥夺的儿童常出现活动过度和注意不集中。儿童的控制行为主要从与双亲的交互中模仿习得，若父母自身有精神或行为问题将影响儿童的行为控制。

　　(5)其他。儿童神经系统处于快速发育完善阶段，轻微的铅负荷增高即可引起神经生理过程的损害，导致多动、注意集中困难、易激惹、运动失调、反应迟钝等，儿童高血铅常与空气污染、饮食、异食僻以及缺乏照料而接触含铅量较高的塑料玩具、油漆物品等有关。另外人工食品添加剂如防腐剂、人工色素等与ADHD的发生有潜在的关联。

　　临床表现

　　(1)过度活动。与年龄不相称的活动过度。在婴幼儿期表现为易兴奋、多哭闹、睡眠差、喂食困难、难于养成大小便规律，气质难养类型者居多。自幼手脚不停乱动，显得格外活泼，睡眠偏少。行走多以跑代步，好喧闹、玩无坚持性、好翻物、破坏等。入学后，课堂上小动作多、坐不稳、好喧闹打扰周围同学;室外活动好奔跑攀爬、冒险、大喊大叫、撩别人、不知疲倦，睡眠缺乏安静;作业时无法静心、东张西望、好走动;平时做事唐突冒失、过分做恶作剧和富有破坏性;做事缺乏缜密考虑，不顾及后果。个别儿童在课堂上表现瞌睡或没精打采。

　　(2)注意集中困难。ADHD核心症状是注意缺陷，其结果是不能有效地学习。表现在课堂上注意力不集中、有意注意涣散、选择注意短暂，易被无关刺激吸引或好做白日梦，答非所问、丢三落四、遗漏作业、胡乱应付、学绩不良，有“听而不闻、视而不见”表现;在游戏中也显得不专心，与他人交谈时眼神游离等。

　　(3)冲动行为。适应新情景困难、易过度兴奋、做事欠考虑、行炒冲动、不顾及后果，甚至伤害他人;突然大喊大叫、不守纪律、来回走动、做事急不可待、冒险行为多、容易产生过急反应、吵闹和破坏性强。

　　(4)学习困难。ADHD儿童的智力水平大都正常，有些处于临界状态，可能与测验时注意不集中有关。具体表现是视听辨别能力低下、手眼协调困难、短时记忆困难;可能出现写字凌乱歪扭。，时间方位判断不良，辨别立体图困难，不能把握整体，精细动作如写字绘画笨拙，缺乏表象，出现类似儿童学习障碍的表现，常伴有神经系统阳性软体征。

　　(5)不同发育阶段的表现

　　婴儿期：不安宁，易激惹，行为不规则变化，过分哭闹，叫喊，饮食差，活动度保持高度水平。

　　学龄前期：干预每一件事，注意集中时间短、不能静坐，好发脾气，很早入睡或很早醒来，对动物残忍，行为具有攻击性，冲动性，破坏性，参加集体活动有困难，情绪易波动，遗尿。

　　学龄期：注意集中时间短暂，好白日做梦(女孩)，不能静坐(男孩)，忍受挫折的耐受性差，对刺激的反应过强，学习困难，不能完成作业，具有攻击性，好冲动，与同伴相处困难，自我形象不好。

　　中学时期：接受教育能力迟钝，注意集中时间短暂，缺乏动力，不可靠，具有攻击性，好冲动，对刺激的反应过强，过失行为多，情绪易激动，说谎，容易发生事故，自我形象不好。

　　成年时期：注意容易转移，好冲动性，情感易爆发，与同伴的关系难持久，不能放松，参加集体活动有困难，酗酒，戏剧性表现，工作不能胜任，经常与人争执或打架。

　　诊断

　　(1)采集病史：由与孩子关系密切的家长和教师提供一个正确、完整的病史。

　　(2)一般的体格检查和神经、精神检查：注意生长发育、营养状况、听力和视力情况以及精神状态，神经系统检查主要包括肌张力、协调和共济运动、触觉辨别、生理反射以及病理反射。

　　(3)心理评定

　　1)智力测验：常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表(WPPSI-CR)和韦氏学龄儿童智力量表(WISC-CR)。ADHD儿童大多智力正常，极少数处于临界状态。

　　2)学习能力和语言能力测验：ADHD儿童常有学习成就低下和语言方面的问题。

　　3)注意测定：常用持续性操作测验(CPT)，ADHD儿童可出现注意力持续短暂，易分散。

　　4)量表：目前常用Conners父母问卷(PSQ)、教师用量表(TRS)和学习困难筛查量

　　(4)诊断标准

　　ICD-10、CCMD-3和DSM-Ⅳ关于ADHD的诊断标准基本一致。目前，ADHD仍主要依据临床诊断，所以必须综合病史、临床观察、躯体和神经系统检查、行为评定量表、心理测验和必要的实验室检查，同时参考儿童的年龄、性别因素考虑，才能得到一个准确的诊断。

　　ADHD的诊断——DSM一Ⅳ标准

　　1)以下症状至少持续6个月(注意问题，冲动多动)。

　　2)以下症状都在6项及以上(注意缺陷和/或多动—冲动症状)。

　　1注意缺陷：

　　a.在学习、工作或其他活动中常常不能仔细地注意细节，或发生粗心所致的错误;

　　b.在完成任务或做游戏时注意往往难以持久;

　　c.别人对他(她)讲话时常常心不在焉，似听非听;

　　d.常常无法始终遵守指令，无法完成功课、日常杂务或工作中的义务;

　　e.组织任务或活动的能力常常受损;

　　f.常常回避或厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业;

　　g.常常遗失某种任务或活动的必需品，如学校的作业、铅笔、玩具或工具;

　　h.常常易被外界刺激吸引;

　　i.在日常活动中常常忘事

　　2多动-冲动:

　　a.双手或双足常常不安稳，很多小动作或坐着时蠕动;

　　b.在课堂或其他要求保持坐位的场合离开位子;

　　c.常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯;

　　d.游戏时常不适当地喧哗，难于安静地参与游戏或课余活动;

　　e.一刻不停地活动，似乎有个机器人在驱动他;

　　f.常常说话过多;

　　g.常常在别人提问未完成时其答案脱口而出;

　　h.在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候;

　　i.在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。

　　3)症状出现在7岁前;

　　4)症状必须在2个以上场景下出现(学校、工作、家);

　　5)必须有明确的证据显示社会、学校、职业功能上有临床意义和损害;

　　6)症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病过程中，也不能为另一种精神疾病解释之(如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍)。

　　分型

　　(1)注意缺陷型(仅有注意缺陷症状，而不具备多动-冲动中的6项及以上);

　　(2)多动/冲动型(仅有多动-冲动症状，而不具备注意缺陷中的6项及以上);

　　(3)混合型(同时具备多动-冲动和注意缺陷两类症状每类都在6项以上)。

　　鉴别诊断

　　(1)正常儿童多动。以男孩为多，表现好动和注意集中时间短暂。这类儿童常由于外界的无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确，缺乏注意训练，不善于正当转移和平时未养成有规律的生活习惯而致;一般无学习困难或适应困难的表现。

　　(2)品行障碍。这类儿童的行为表现有明显违反与年龄相应的社会规范或道德准则，损害个人或公共利益，有较强的攻击行为。

　　(3)精神发育迟滞。临界状态的ADHD须与之鉴别。精神发育迟滞者IQ在70以下，表现整体智力的低下，且社会适应能力普遍低下。ADHD往往有明显的智力结构不平衡，个别智力因子低下。详细了解其生长发育史可以鉴别。

　　(4)抽动-秽语综合症。常伴有注意缺陷多动障碍，但本征表现为不自主、间歇性、多次重复的抽动，包括发音器官的抽动，症状奇特不难鉴别。

　　(5)儿童少年精神分裂症。发病初期常有注意缺陷多动障碍表现，一般起病较晚(6岁以后)，且有精神分裂特征，如情感淡漠、人格改变、思维障碍、妄想和幻觉等。

　　中医辨证分型要点

　　(1)肝肾阴虚

　　手足多动，急躁任性，难以静坐，注意力不集中，形体消瘦，五心烦热，口干喜冷饮，大便秘结，舌红少津，脉细数。

　　(2)心脾不足

　　神思涣散，注意力不集中，面黄少华，神疲纳呆，多语而少激昂，多动而不暴躁，睡眠不熟，记忆力差，舌淡嫩，苔薄，脉弱。

　　(3)痰火内扰

　　注意力不集中，多动烦急易怒，任性冲动，胸闷痰多，口臭食少，夜眠不安，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉滑数。

　　(4)气滞血瘀

　　神思涣散，多动不安，精神恍惚，面色晦暗，大便干结，舌质暗，脉沉涩。或有颅脑损伤史。

　　治疗

　　1、西医治疗ADHD的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。

　　1)药物治疗

　　①哌醋甲酯：又名利他林，是最常用的中枢兴奋剂。

　　②三环类抗抑郁药：常用的有丙米嗪。

　　3α-受体拮抗剂：一般使用可乐定。

　　2)非药物治疗

　　①心理治疗

　　a、行为矫正：利用学习原理，在训练中合适行为出现时，就给予奖励，以求保持;如果有不恰当行为出现时，就加以漠视，或剥夺一些权利，以示惩罚。实施该法前应该先确定患儿的某些行为为“靶行为”，并将具体的操作方法告知孩子，取得孩子的合作。要通过医生，家长，教师共同完成。

　　b、认知行为训练：训练的目的在于使患儿养成“三思而后行”及在活动时养成“停停、看看、听听”的习惯，以达到自我调节。

　　c、疏泄疗法：让患儿将不满情绪或对事物的不满全讲出来，大人在旁边注意聆听并给予分析，对的加以肯定，错的加以纠正，使患儿心情舒畅，能同大人融洽相处和相互合作。

　　2、社交技能训练：可让孩子学会关注他人(情景、表情、肢体语言)，被他人吸引。在学习和生活中鼓励孩子通过提议、拒绝、赞同以及表达情感来进行语言沟通。

　　3、躯体训练

　　4、家庭辅导

　　a.家长和老师首先应该认识到该症是一种疾病，不能将患儿当成坏孩子，用单纯惩罚的方法对待孩子(如打骂、迁就、虐待等);

　　b.给孩子做相应的心理测试，家长做到心中有数，对孩子要求应适当，要因材施教(家长不能不顾孩子的实际情况，期望值太高);

　　c.当孩子出现家长希望的行为和要求时：给予赞扬和物质上的奖励，巩固其成绩;

　　d.当孩子出现不良行为后：家长表示不满或取消奖励和表扬，不要反复强化，并对其不良行为不予理睬，建立和塑造良好的新行为;

　　e.训练孩子的自控能力，自我控制，多思考，提高解决问题的能力;

　　f.疏泄疗法：让孩子把对人对事的不满都讲出来，然后家长帮助分析，对的给错的加以纠正，使患儿心情舒畅，同大人融洽相处;

　　g.在上课和完成作业前后，让孩子参加一些体育活动，使过剩的精力得到宣泄;

　　h.家长应创造有利于孩子安静的环境。孩子做作业时，家长不要看电视、打麻将等娱乐活动;不要当着孩子面发泄自己的不良情绪;

　　i.需配合用药者一定要在医生的严格指导下应用;

　　j.治疗疗程较长，个体差异大，家长一定有耐心和信心。

　　5、脑电生物反馈：

　　a、作用机理：脑电反馈治疗ADHD，降低θ波，增强β波，限制肌电。每次治疗40～50min.每周2次，12次为一疗程。

　　b、脑电生物反馈的治疗作用：脑电生物反馈能持久、显著地改善ADHD儿童的注意分配，注意转移及空间工作记忆能力。脑电反馈能持久、显著地提高ADHD皮层觉醒水平，改善行为问题。脑电反馈明显提高患儿注意稳定性、短时记忆能力，改善智力结构。

　　孩子在接受脑电生物反馈训练的同时家长一定要注意孩子的家庭行为辅导与训练，才能达到综合治疗的目的——使孩子痊愈。

　　6、饮食调理：

　　a.适当限制含甲酸水杨酸类食品，如西红柿、苹果、橘子等。带刺激性的调味剂如胡椒、辣椒等宜少吃。

　　b.有人认为本病以糖过量有关，而特别与糖和蛋白质比例不当有关，故食用中等量糖和足量蛋白质比较合适。

　　c.若有缺铁、缺锌者可服用铁、锌制剂。

　　(2)中医治疗

　　1)中医分型治疗

　　2)中成药：柏子养心丸、安神补心丸

　　3)针灸疗法