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坑!不典型重症手足口病已不是第一次引纠纷了

2017-03-22 来源:儿科医生妈妈  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:1岁6个月的男童,因主诉“发热3天、腹痛、呕吐腹泻”,到首儿李桥儿童医院急诊就诊,现病史中提及当地医院治疗未见好转。接诊医生结合血常规和B超检查结果考虑急性感染,建议输液治疗,家长要求口服,并签字确认。
  8月28日上午,首儿李桥儿童医院发生了一起严重医闹事件。

  ▼事件回顾
 
  8月25日,1岁6个月的男童,因主诉“发热3天、腹痛、呕吐腹泻”,到首儿李桥儿童医院急诊就诊,现病史中提及当地医院治疗未见好转。接诊医生结合血常规和B超检查结果考虑急性感染,建议输液治疗,家长要求口服,并签字确认。
 
  当日下午5点20分,患儿因高热不退再次来院就诊,值班医生查体后发现患儿精神状态差、烦躁不安、哭闹、全身发紫、口唇黑紫、脱水,立即实施心电监护、补液、吸氧等抢救措施,同时联系已下班的专家参与抢救,全部人员及时到场。
 
  此时入院查EV71病毒示阳性,因患儿无皮疹表现,诊断为“非典型性重症手足口病,休克,肺出血”。尽管医务人员尽全力抢救,由于病情进展太快,孩子最终死亡。
 
  28日上午,患儿家属在医院门口拉横幅、设灵堂、烧纸钱、聚众堵门,咒骂、殴打劝阻工作人员,致多名工作人员受伤。
 
  ▼患儿病情为何发展迅速?
 
  故人已逝,回顾病史,我们需要收获一些经验和教训,以在临床诊疗中更为谨慎。
 
  根据卫生部颁布的《手足口病诊疗指南(2010版)》,手足口病多发生于学龄前儿童,尤以<3岁年龄组发病率最高。而患儿年龄恰在这个年龄组。
 
  手足口的普通病例中部分病例的皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。而该患儿体查中未见皮疹。
 
  血常规方面,如果是病情危重者的白细胞计数可明显升高。但本案例中由于患儿皮疹不明显,虽做血常规,白细胞计数高亦被推断为了“急性感染”。
 
  再看目前仍是手足口高发季,孩子有发热,再多增一份可能性。
 
  但以上种种均是事后的反推,要知道即便是手足口病的诊疗指南中亦写明:“极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。”
 
  只能说临床中种种细节,实在太需要医生耗时耗力去细细联想和判断。
 
  ▼重症手足口病预警信号
 
  指南建议的处置流程是:“普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。<3岁患儿,持续发热、经审查、呕吐,病程<5d者应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性治疗。重症病例应即使收入重症医学科救治。”
 
  回看本案例,孩子确小于三岁,有持续发热,病程小于5天,未见皮疹;有精神状态差、烦躁不安等疑似精神系统受累表现;且病情进展迅速。
 
  虽是从结果反推,但总的来说亦非无迹可寻。
 
  根据《手足口病诊疗指南》,重症手足口病表现有:
 
  少数病例(尤其是<3岁者)病情进展迅速,在发病1-5d左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,及少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。
 
  神经系统表现:精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性驰缓性麻痹(比如站立或坐立不稳);惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴宾斯基征等病理征阳性。
 
  呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇发绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血腥泡沫样液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
 
  循环功能表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或者减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。
 
  当出现以上几种情况时,最好多个心眼,马上查EV71病毒。
 
  ▼注意不典型重症手足口病
 
  这不是第一次因手足口重症出现纠纷了。
 
  2014年6月东莞万江一名诊断为重症手足口病的男童,经抢救无效死亡。小患儿从发病到死亡,仅历时3天。当时患儿就诊时表现为单纯口腔疱疹,并未表现出典型的手足口病病症,特别是手足和臀部均没有典型的皮疹。
 
  入院后,患儿出现反复高热,EV71检测阳性,经过多名医生的会诊,结合整个病史,判定为重症手足口病。尽管医院竭力抢救,但由于病情进展太快,最终未能挽救孩子的性命。
 
  2015年5月株洲妇幼保健院也出现了类似纠纷事件,引起了社会广泛关注。一名一岁九个月的女孩儿因重症手足口病,于株洲妇幼保健院住院两天后,抢救无效身亡。频道曾撰写《儿科医生是万能的吗?|评株洲妇幼重症手足口事件》一文,亦引起儿科同道们的普遍认可。
 
  在文中,频道采访了一名资深儿科医生,她表示“重症手足口病至今仍是医学难题,一旦发病,抢救回来的几率很渺茫。”
 
  而无论如何,早确诊必然能带来更及时的治疗,因此,在手足口病高发季节时,希望家长和医生们能联手合作,警惕重症手足口病预警信号,尤其症状不典型的病例也不能掉以轻心!
 
  最后,EV71疫苗已陆续在全国各城市疫苗站出现,有条件的家庭务必及时接种手足口疫苗!
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